Erfolgreiche offen-chirurgische, suprazöliakale Bifurkationsprothesen­implantation mit simultaner prothetomesenterialer und -renaler Revaskularisation bei hohem Leriche-Syndrom

Zusammenfassung

Hintergrund: Basierend auf einem außerge­wöhnlichen Fallbericht über einen Patienten mit symptomarmem supramesenterialen Aortenverschluss wird der erfolgreiche Verlauf einschließlich ­Wiederherstellung der Nierenfunktion (neben einschlägiger Diagnostik und OP-taktischem Verhalten) durch technisch anspruchsvolle gefäß­chirurgische Intervention sowie begleitendes ­intensivmedizinisches und nephrologisches Mana­gement dargestellt. Ergebnisse: Bei einem 49-jährigen Patient wurde ein „hoher“ Aortenverschluss unmittelbar unterhalb des Truncus-coeliacus-Abganges mit arte­rieller Versorgung des Abdomens und der unteren Extremitäten über Kollateralkreisläufe der 4.–6. Interkostalarterien diagnostiziert. Die Nierenarterien waren beidseits verschlossen, wobei das Parenchym der linken Niere eine Restper­fusion über Kollateralen zeigte mit konsekutiver ­dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und renovaskulär bedingter Hypertension. Therapeutisch erfolgte nach Hämodialyse mit begleitender antihypertensiver Medikation die offene aortobifemorale Prothesenimplantation, eine links-renale Revaskularisation (Prothesenbypass) und eine prothetomesenteriale Bypassanlage. Postoperativ kam es trotz der präoperativ prolongierten Minderperfusion zu einer Wiederherstellung der ­Nierenfunktion (letzte Dialyse: 11. postoperativer Tag [POD] / Entlassung: 18. POD). 3 Monate postoperativ hatte der Patient 8 kg Körpergewicht ­zugenommen (œ Jahr: 20 kg; gebesserte, jedoch persistierend erhöhte Nierenretentionswerte; RR im Normbereich). Die postinterventionelle MR-Angiografie zeigte eine regelrechte Perfusion der Bifurkationsprothese und der Bypässe zur A. mesenterica superior sowie der A. renalis sinistra. Schlussfolgerung: Der exemplarische Kasus veranschaulicht eindrucksvoll die individualtherapeutischen Chancen und Potenziale bei diagnostischer und therapeutischer Interdisziplinarität und Expertise. ­Daneben zeigt der Fall, dass die Beurteilung der Gefäßversorgung bei der Ursachenabklärung einer akuten Niereninsuffizienz mit Anurie mit einzubeziehen ist. Wenn eine geringe Restperfusion besteht, die lediglich zur Erhaltung der strukturellen Integrität ausreicht, besteht die Chance einer Restitution der Nierenfunk­tion nach Revaskularisierung.

Abstract

Background: Based on an extraordinary case ­report on a patient with almost symptom-less supramesenteric occlusion of the aorta, the successful management and favourable outcome ­including almost normalised renal function (in addition to appropriate diagnostic and operative tactics) achieved by a technically challenging ­vascular-surgical intervention and subsequent ­intensive medical and nephrological care are described. Results: In a 49-year-old male patient, a “high” aortic occlusion just below the branching of the coeliac trunk with arterial perfusion of the abdomen and the lower extremities via arterial col­laterals from the 4^th to 6^th intercostal arteries was diagnosed. Both renal arteries were occluded leading to a consecutive renal insufficiency with need for dialysis and renovascularly induced ­hypertension. However, a residual perfusion of the parenchyma of the left kidney was detectable. Therapeutic measures comprised, after haemo­dialysis with accompanying antihypertensive med­ication, open supracoeliac aortobifemoral implantation of a prosthesis, revascularisation of the left renal ­artery (prosthetic bypass) and prostheticomes­enteric bypass implantation. Postoperatively, a re-established renal perfusion was observed in spite of the preoperatively pro­longat­ed lack of ­appropriate arterial perfusion (last dialysis, 11^th POD / discharge, 18^th POD). At 3 months postoperatively, the patient reported an increase of his body weight of 8 kg (at 6 months, 20 kg; ­improved but still elevated laboratory parameters indicating renal insufficiency; RR within nor­mal range). Postinterventional MR angiography revealed a regular perfusion of the bifurcational prosthesis and of the bypasses to the superior mes­enteric and left renal arteries. Conclusion: This exemplary case demonstrates impressively the individual therapeutic chances, options and the potential in the diagnostic and therapeutic interdisciplinary management and its combined ­expertise. The clinical course in this case indicates that the ­assessment of the arterial blood supply has to be included in the diagnostic of an acute renal insufficiency associated with anuria. If there is a minimal residual perfusion, which might just be sufficient for maintenance of structural integrity, there is a real chance for a restitution of renal function after successful revascularisation.

Schlüsselwörter

Leriche-Syndrom - Revaskularisation - Dialyse - Nierenarterie - Mesenterialarterie

Key words

Leriche’s syndrome - revascularisation - dialysis - renal artery - mesenteric artery

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