Gallensteinerkrankungen – Update

Kernaussagen

Pathogenese

• Mindestens 90 % der Gallenblasensteine sind Cholesterinsteine und weniger als 10 % schwarze Pigmentsteine. Sie bilden sich infolge einer Übersättigung der Galle mit Cholesterin oder Bilirubin in hypomotilen Gallenblasen.

• Gallengangsteine stammen entweder aus der Gallenblase oder bilden sich bei bakteriellen Infektionen und Stase primär in den Gallengängen.

Epidemiologie

• 10 – 15 % der deutschen Bevölkerung haben Gallensteine. Cholesteringallenblasensteine treten 2- bis 3-mal häufiger bei Frauen auf, vor allem nach Schwangerschaften, und sind mit Adipositas, kalorienreicher und ballaststoffarmer Kost und Bewegungsmangel assoziiert.

• Genetische Faktoren, insbesondere eine häufige Variante des hepatokanalikulären Cholesterin-Transporters ABCG5/G8, spielen ebenfalls eine Rolle. Bei einzelnen Patienten führen Mutationen des ABCB4-Phospholipid-Transporters zur Bildung von Gallenblasen- sowie extra- und intrahepatischen Gallengangsteinen.

Verlauf

• Pro Jahr entwickeln 1 – 4 % der Steinträger Koliken. Die Komplikationsrate (Cholezystitis, Cholangitis, Pankreatitis) liegt um den Faktor 10 niedriger. Bei symptomatischen Steinen besteht die Indikation zur Operation. Mehr als 170 000 Menschen werden jährlich in Deutschland cholezystektomiert.

Diagnostik und Therapie der Cholezystolithiasis

• Der transabdominelle Ultraschall ist der Goldstandard bei der Diagnostik der Cholezystolithiasis.

• Die laparoskopische Cholezystektomie ist sowohl bei unkomplizierter Cholezystolithiasis als auch bei der akuten Cholezystitis die Therapie der Wahl. Sie besitzt eine geringere Morbidität, Mortalität und Rekonvaleszenzzeit als das offene Verfahren.

• Symptomlose Steinträger profitieren nicht von einer Operation, es sei denn sie haben Steine > 3 cm, gleichzeitige Adenome > 1 cm oder eine Porzellangallenblase. In diesen Fällen kann das erhöhte Karzinomrisiko gesenkt werden.

Diagnostik und Therapie der Choledocholithiasis

• Gallengangsteine können im transabdominellen Ultraschall nur in etwa 50 % direkt nachgewiesen werden. In der anderen Hälfte der Fälle weisen nur indirekte Zeichen wie Gangerweiterung im Ultraschall und Hyperbilirubinämie oder Pankreasenzymerhöhung auf die richtige Diagnose hin. Gallengangsteine sind durch die Kernspintomografie und durch den endoskopischen Ultraschall gut zu diagnostizieren. Beide Methoden stehen aber nicht überall zur Verfügung.

• Die ERCP/EPT ist das wichtigste Verfahren zur Diagnose und Therapie der Gallengangsteine. Nach EPT können unter Zuhilfenahme verschiedener Lithotripsieverfahren 95 % der Patienten mit Gallengangsteinen erfolgreich behandelt werden. Eine Altersbegrenzung für die Papillotomie besteht nicht. Bei Hochrisikopatienten mit sehr schwer extrahierbaren Steinen kann eine vorübergehende Stentanlage erfolgen.

• Bei gleichzeitig bestehender Cholezystolithiasis ist das therapeutische Splitting mit präoperativer ERCP und Steinextraktion das bevorzugte Verfahren. Besteht die einwandfreie chirurgische Expertise zur laparoskopischen Cholezystektomie und laparoskopischen Steinentfernung, so kann auch dieses Verfahren gewählt werden.

• Bei Cholangitis ist neben der antibiotischen Therapie die notfallmäßige Drainage durch Stent oder nasobiliäre Sonde unbedingt erforderlich.

Literatur

• 1 Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, Hrsg .Cholezystektomie. In: Qualität sichtbar machen. BQS-Qualitätsreport 2009. Düsseldorf; 2009: 16-23
• 2 Liver Diseases Subcommittee of the Digestive Diseases Interagency Coordinating Committee .Gallbladder and biliary disease. In: National Institutes of Health, eds Action plan for liver disease research. Bethesda; 2004: 144-150
• 3 Höblinger A, Lammert F. Genetics of biliary tract diseases: new insights into gallstone disease and biliary tract cancers.  Curr Opin Gastroenterol. 2008;  24 363-371
• 4 Maurer K J, Carey M C, Fox J G. Roles of infection, inflammation and the immune system in cholesterol gallstone formation.  Gastroenterol. 2009;  136 425-440
• 5 Lammert F, Sauerbruch T. Mechanisms of disease: the genetic epidemiology of gallbladder stones.  Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2005;  2 423-433
• 6 Paumgartner G, Sauerbruch T. Gallstones: pathogenesis.  Lancet. 1991;  338 1117-1121
• 7 Wang D Q, Cohen D E, Carey M C. Biliary lipids and cholesterol gallstone disease.  J Lipid Res. 2009;  50 S406-S411
• 8 Gründel D, Jüngst C, Neubrand M. Relation of gallbladder motility to viscosity and composition of gallbladder bile in patients with cholesterol gallstones.  Digestion. 2009;  79 229-234
• 9 Brink M A, Slors J F, Keulemans Y C. et al . Enterohepatic cycling of bilirubin: a putative mechanism for pigment gallstone formation in ileal Crohn"s disease.  Gastroenterology. 1999;  116 1420-1427
• 10 Tham T C, Kelly M. Association of periampullary duodenal diverticula with bile duct stones and with technical success of endoscopic retrograde cholangiopancreatography.  Endoscopy. 2004;  36 1050-1053
• 11 Cahalane M J, Neubrand M W, Carey M C. Physical-chemical pathogenesis of pigment gallstones.  Semin Liver Dis. 1988;  8 317-328
• 12 Huang M H, Chen C H, Yen C M. et al . Relation of hepatolithiasis to helminthic infestation.  J Gastroenterol Hepatol. 2005;  20 141-146
• 13 Rosmorduc O, Hermelin B, Boelle P Y. et al . ABCB4 gene mutation-associated cholelithiasis in adults.  Gastroenterology. 2003;  125 452-459
• 14 Buch S, Schafmayer C, Völzke H. et al . A genome-wide association scan identifies the hepatic cholesterol transporter ABCG8 as a susceptibility factor for human gallstone disease.  Nat Genet. 2007;  39 995-999
• 15 Gracie W A, Ransohoff D F. The natural history of silent gallstones: the innocent gallstone is not a myth.  N Engl J Med. 1982;  307 798-800
• 16 Ransohoff D F, Gracie W A, Wolfenson L B. et al . Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival.  Ann Intern Med. 1983;  99 199-204
• 17 Festi D, Sottili S, Colecchia A. et al . Clinical manifestations of gallstone disease: evidence from the multicenter Italian study on cholelithiasis (MICOL).  Hepatology. 1999;  30 839-846
• 18 Thistle J L, Cleary P A, Lachin J M. et al . The natural history of cholelithiasis: the National Cooperative Gallstone Study.  Ann Intern Med. 1984;  101 171-175
• 19 Besselink M G, Venneman N G, Go P M. et al . Is complicated gallstone disease preceded by biliary colic?.  J Gastrointest Surg. 2009;  13 312-317
• 20 Lammert F, Neubrand M, Bittner R. et al . S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen.  Z Gastroenterol. 2007;  45 971-1001
• 21 Terjung B, Neubrand M, Sauerbruch T. Akute Gallenkolik. Ursachen, Diagnostik und Therapie.  Internist. 2003;  44 570-584
• 22 Friedman G D, Raviola C A, Fireman B. Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization.  J Clin Epidemiol. 1989;  42 127-136
• 23 Ransohoff D F, Gracie W A. Management of patients with symptomatic gallstones: a quantitative analysis.  Am J Med. 1990;  88 154-160
• 24 Attili A F, De Santis A, Capri R. et al . The natural history of gallstones: the GREPCO experience. The GREPCO Group.  Hepatology. 1995;  21 655-660
• 25 Bittner R, Ulrich M. Gallenblasensteinleiden - immer eine Operationsindikation?.  Internist. 2004;  45 8-15
• 26 Csendes A, Burdiles P, Maluenda F. et al . Simultaneous bacteriologic assessment of bile from gallbladder and common bile duct in control subjects and patients with gallstones and common duct stones .  Arch Surg. 1996;  131 389-395
• 27 Abboud P A, Malet P F, Berlin J A. et al . Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis.  Gastrointest Endosc. 1996;  44 450-455
• 28 Trowbridge R L, Rutkowski N K, Shojania K G. Does this patient have acute cholecystitis?.  JAMA. 2003;  289 80-86
• 29 Broomfield P H, Chopra R, Sheinbaum R C. et al . Effects of ursodeoxycholic acid and aspirin on the formation of lithogenic bile and gallstones during loss of weight.  N Engl J Med. 1988;  319 1567-1572
• 30 Tsai C J, Leitzmann M F, Willett W C. et al . Statin use and the risk of cholecystectomy in women.  Gastroenterology. 2009;  136 1593-1600
• 31 Akriviadis E A, Hatzigavriel M, Kapnias D. et al . Treatment of biliary colic with diclofenac: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.  Gastroenterology. 1997;  113 225-231
• 32 Kanafani Z A, Khalifé N, Kanj S. et al . Antibiotic use in acute cholecystitis: practice patterns in the absence of evidence-based guidelines.  J Infect. 2005;  51 128-134
• 33 Moore M J, Bennet C L. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. The Southern Surgeons Club.  Am J Surg. 1995;  170 55-68
• 34 Thurley P D, Dhingsa R. Laparoscopic cholecystectomy: postoperative imaging.  Am J Roentgenol. 2008;  191 794-799
• 35 Ramos A C, Murakami A, Galvao N eto. et al . NOTES transvaginal video-assisted cholecystectomy: first series.  Endoscopy. 2008;  40 572-575
• 36 Zornig C, Mofid H, Siemssen L. et al . Transvaginal NOTES hybrid cholecystectomy: feasibility results in 68 cases with mid-term follow-up.  Endoscopy. 2009;  41 391-394
• 37 Bucher P, Pugin F, Buchs N. et al . Single port access laparoscopic cholecystectomy.  World J Surg. 2009;  33 1015-1019
• 38 Gurusamy K S, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.  Cochrane Database Syst Rev. 2006;  CD005440
• 39 Mayumi T, Takada T, Kawarada Y. et al . Results of the Tokyo Consensus Meeting Tokyo Guidelines.  J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;  14 114-121
• 40 Byrne M F, Suhocki P, Mitchell R M. et al . Percutaneous cholecystostomy in patients with acute cholecystitis: experience of 45 patients at a US referral center.  J Am Coll Surg. 2003;  197 206-211
• 41 Ito K, Fujita N, Noda Y. et al . Percutaneous cholecystectomy versus gallbladder aspiration for acute cholecystitis: a prospective randomized controlled trial.  Am J Roentgenol. 2004;  183 193-198
• 42 Jackson H, Granger S, Price R. et al . Diagnosis and laparoscopic treatment of surgical diseases during pregnancy: an evidence-based review.  Surg Endosc. 2008;  22 1917-1927
• 43 Date R S, Kaushal M, Ramesh A. et al . A review of the management of gallstone disease and its complications in pregnancy.  Am J Surg. 2008;  196 599-608
• 44 Podda M, Zuin M, Battezzati P M. et al . Efficacy and safety of a combination of chenodeoxycholic acid and ursodeoxycholic acid for gallstone dissolution: a comparison with ursodeoxycholic acid alone.  Gastroenterology. 1989;  96 222-229
• 45 Johnson A G, Hosking S W. Appraisal of the management of bile duct stones.  Br J Surg. 1987;  74 555-560
• 46 Caddy G R, Kirby J, Kirk S J. et al . Natural history of asymptomatic bile duct stones at time of cholecystectomy.  Ulster Med J. 2005;  74 108-112
• 47 Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E. et al . Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease.  Ann Intern Med. 2003;  139 547-557
• 48 Buscarini E, Tansini P, Vallisa D. et al . EUS for suspected choledocholithiasis: do benefits outweigh costs? A prospective, controlled study.  Gastrointest Endosc. 2003;  57 510-518
• 49 Kondo S, Isayama H, Akahane M. et al . Detection of common bile duct stones: comparison between endoscopic ultrasonography, magnetic resonance cholangiography, and helical-computed-tomographic cholangiography.  Eur J Radiol. 2005;  54 271-275
• 50 Metcalfe M S, Ong T, Bruening M H. et al . Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of routine?.  Am J Surg. 2004;  187 475-481
• 51 Sauerbruch T, Scheurlen C, Neubrand M. Non-surgical treatment of bile duct stones. In: Acalovschi M, Paumgartner G, eds Hepatobiliary diseases: cholestasis and gallstones. Dordrecht; Kluwer Academic 2001: 153-159
• 52 Freeman M L, Guda N M. Endoscopic biliary and pancreatic sphincterotomy.  Curr Treat Options Gastroenterol. 2005;  8 127-134
• 53 Minami A, Hirose S, Hayakawa S. et al . Small sphincterotomy combined with papillary dilation with large balloon permits retrieval of large stones without mechanical lithotripsy.  World J Gastroenterol. 2007;  13 2179-2185
• 54 Baron T H, Harewood G C. Endoscopic balloon dilation of the biliary sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal of common bile duct stones during ERCP: a metaanalysis of randomized, controlled trials.  Am J Gastroenterol. 2004;  99 1455-1460
• 55 Garg P K, Tandon R K, Ahuja V. et al . Predictors of unsuccessful mechanical lithotripsy and endoscopic clearance of large bile duct stones.  Gastrointest Endosc. 2004;  59 601-605
• 56 Sugiyama M, Suzuki Y, Abe N. et al . Endoscopic retreatment of recurrent choledocholithiasis after sphincterotomy.  Gut. 2004;  53 1856-1859
• 57 Enochsson L, Lindberg B, Swahn F. et al . Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization: a 2-year experience.  Surg Endosc. 2004;  18 367-371
• 58 Nathanson L K, O"Rourke N A, Martin I J. et al . Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi: a randomized trial.  Ann Surg. 2005;  242 188-192
• 59 Schiphorst A H, Besselink M G, Boerma D. et al . Timing of choelcystectomy after endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones.  Surg Endosc. 2008;  22 2046-2050
• 60 Boerma D, Rauws E A, Keulemans Y C. et al . Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones: a randomised trial.  Lancet. 2002;  360 761-765
• 61 McAlister V C, Davenport E, Renouf E. Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy.  Cochrane Cochrane Database Syst Rev. 2007;  4 CD006233
• 62 Venneman N G, Besselink M G, Keulemans Y C. et al . Ursodeoxycholic acid exerts no beneficial effect in patients with symptomatic gallstones awaiting cholecystectomy.  Hepatology. 2006;  43 1276-1283
• 63 Hui C K, Lai K C, Yuen M F. et al . Does the addition of endoscopic sphincterotomy to stent insertion improve drainage of the bile duct in acute suppurative cholangitis?.  Gastrointest Endosc. 2003;  58 500-504
• 64 Sharma B C, Kumar R, Agarwal N. et al . Endoscopic biliary drainage by nasobiliary drain or by stent placement in patients with acute cholangitis.  Endoscopy. 2005;  37 439-443
• 65 Katsinelos P, Galanis I, Pilpilidis I. et al . The effect of indwelling endoprosthesis on stone size or fragmentation after long-term treatment with biliary stenting for large stones.  Surg Endosc. 2003;  17 1552-1555
• 66 Chopra K B, Peters R A, Williams S G. et al . Randomised study of endoscopic biliary endoprosthesis versus duct clearance for bileduct stones in high-risk patients.  Lancet. 1996;  348 791-793
• 67 Petrov M S, van Santvoort H C, Besselink M G. et al . Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis. A meta-analysis of randomized trials.  Ann Surg. 2008;  247 250-257
• 68 Law C H, McKay D, Tandan V R. Gallstone disease. In: McDonald JW, Burroughs AK, Feagan BG, eds Evidence-based gastroenterology and child health. Oxford; Blackwell 2004: 311-320
• 69 Fölsch U R, Nitsche R, Ludtke R. et al . Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis.  N Engl J Med. 1997;  336 237-242
• 70 Nealon W H, Bawduniak J, Walser E M. Appropriate timing of cholecystectomy in patients who present with moderate to severe gallstone-associated acute pancreatitis with peripancreatic fluid collections.  Ann Surg. 2004;  239 741-749
• 71 Zargar S A, Javid G, Khan B A. et al . Endoscopic sphincterotomy in the management of bile duct stones in children.  Am J Gastroenterol. 2003;  98 586-589