Kernaussagen
Das bisherige pathophysiologische Verständnis von intrinsischem und extrinsischem Gerinnungssystem wurde durch die Einordnung des Gerinnungsablaufs in Initiationsphase, Propagationsphase und Amplikationsphase ersetzt.
Eine gründliche Blutungsanamnese ist der Grundstein jeder soliden Transfusionstherapie. Hierzu ist die Nutzung eines standardisierten Fragebogens zur Blutungsneigung hilfreich. Mit ihm entdeckt man eine Blutungsneigung, außerdem ist er Routinediagnostik der Gerinnung überlegen. Für die perioperative Gerinnungsdiagnostik steht mit den „Point-of-care”-Systemen (POC) eine rasche und effiziente Analytik zur Verfügung.
Die Prävention und Korrektur der letalen Trias (Hypothermie, Azidose, Anämie) ist der Grundbaustein jeder Transfusionsstrategie. Ein standardisiertes, rasches und effektives Vorgehen ist bei der Gerinnungstherapie unabdingbar. Algorithmen und „standard operating procedures” (SOP) optimieren den Therapieablauf.
Der klinische Verdacht auf eine Hyperfibrinolyse kann mit „clot observation test” und Thrombelastometrie diagnostiziert werden. Zur Therapie eignet sich Tranexamsäure.
Neben den Thrombozytenpräparaten stehen FFP und Faktorenpräparate zur Therapie von Gerinnungsstörungen zur Verfügung. Die Empfehlungen zum Einsatz beruhen oft jedoch „nur” auf klinischer Erfahrung. Bei uneinheitlicher Studienlage und fehlenden klinischen Wirkungsnachweisen sollten aktuelle klinische Erfahrungen und Erkenntnisse in die Handlungsalgorithmen einfließen. Die „Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten” der Bundesärztekammer stellen dem behandelnden Arzt ein wichtiges Entscheidungsinstrument mit Schlüsselempfehlungen zum Umgang mit Blutkomponenten und ihrer Anwendung zur Verfügung.
Transfusionsbedingte Risiken werden derzeit neu bewertet. In den Vordergrund rücken allergische Transfusionsreaktionen und das TRALI („transfusion related acute lung injury”).█Besser durch Transfusionsprävention ersetzen.█
Literatur
-
1
Sauaia A, Moore F A, Moore E E, Moser K S, Brennan R, Read R A, Pons P T.
Epidemiology of trauma deaths: a reassessment.
J Trauma.
1995;
38
185-193
-
2
Mardel S N, Saunders F M, Allen H. et al .
Reduced quality of clot formation with gelatin-based plasma substitutes.
Br J Anaesth.
1998;
80
204-207
-
3
Bundesärztekammer .
Querschnittsleitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten (4. Auflage).
Dtsch Ärztebl.
2008;
105
A2121
-
4
Hoffman M, Monroe D M.
A cell-based model of hemostasis.
Thromb Haemost.
2001;
85
958-965
-
5
Hofer S, Schreckenberger R, Heindl B. et al .
Blutungen während der Schwangerschaft.
Anaesthesist.
2007;
56
1075-1090
-
6
Koscielny J, Ziemer S, Radtke H. et al .
A practical concept for preoperative identification of patients with impaired primary hemostasis.
Clin Appl Thromb Hemost.
2004;
10
195-204
-
7
Lillicrap D, Nair S C, Srivastava A. et al .
Laboratory issues in bleeding disorders.
Haemophilia.
2006;
12[Suppl 3]
68-75
-
8
Pfanner G, Koscielny J, Pernerstorfer T. et al .
Präoperative Blutungsanamnese. Empfehlungen der Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin.
Anaesthesist.
2007;
56
604-611
-
9
Charbit B, Mandelbrot L, Samain E. et al .
The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage.
J Thromb Haemost.
2007;
2
266-273
-
10
Rohrer M J, Michelotti M C, Nahrwold D L.
A prospective evaluation of the efficacy of preoperative coagulation testing.
Ann Surg.
1988;
208
555-557
-
11
Dempfle C E.
Perioperative Gerinnungsdiagnostik.
Anaesthesist.
2005;
54
167-177
-
12
Spannagel M, Calatzis A.
Point-of-Care Analysis of the Hemostatic System.
J Lab Med.
2002;
26
68-76
-
13
Schroeder S, Wichers M, Lier H.
Diagnostik und Therapie von komplexen Gerinnungsstörungen in der operativen Intensivtherapie.
Anaesthesiol Intensivmed.
2003;
44
668-679
-
14
de Jonge E, Levi M.
Effects of different plasma substitutes on blood coagulation.
Crit Care Med.
2001;
29
1261-1267
-
15
Haisch G, Boldt J, Krebs C. et al .
The influence of intravascular therapy with a new hydroxyethyl starch preparation (6 % HES 130/0,4) on coagulation in patients undergoing major abdominal surgery.
Anesth Analg.
2001;
92
565-571
-
16
Innerhofer P, Fries D, Margreiter J. et al .
The effect of perioperatively administered colloids and crystalloids on primary hemostasis and clot formation.
Anesth Analg.
2002;
95
858-865
-
17
Wang H E, Callaway C W, Peitzman A B, Tisherman S.
Admission hypothermia and outcome after major trauma.
Crit Care Med.
2005;
33
1296-1301
-
18
Reed R L, Bracey Jr A W, Hudson J D. et al .
Hypothermia and blood coagulation: dissociation between enzyme activity and clotting factor levels.
Circ Shock.
1990;
32
141-152
-
19
Gubler K D, Gentilello L M, Hassantash S A, Maier R V.
The impact of hypothermia on dilutional coagulopathy.
J Trauma.
1994;
36
847-851
-
20
Peng R Y, Bongard F S.
Hypothermia in trauma patients.
J Am Coll Surg.
1999;
188
685-696
-
21
Rohrer M J, Natale A M.
Effect of hypothermia on the coagulation cascade.
Crit Care Med.
1992;
20
1402-1405
-
22
Lier H, Kampe S, Schröder S.
Rahmenbedingungen für die intakte Hämostase: Was muss am Unfallort, im Schockraum und intraoperativ beachtet werden?.
Anaesthesist.
2007;
56
239-251
-
23
Martini W Z, Pusateri A E, Uscilowicz J M. et al .
Independent contributions of hypothermia and acidosis to coagulopathy in swine.
J Trauma.
2005;
58
1002-1009
-
24
Meng Z H, Wolberg A S, Monroe 3rd D M, Hoffman M.
The effect of temperature and pH on the activity of factor VIIa: implications for the efficacy of high-dose factor VIIa in hypothermic and acidotic patient.
J Trauma.
2003;
55
886-891
-
25
Scherer R U, Giebler R M.
Perioperative Gerinnungsstörungen.
Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther.
2004;
39
415-443
-
26
Valeri C R, Cassidy G, Pivacek L E. et al .
Anemia-induced increase in the bleeding time: implications for treatment of nonsurgical blood loss.
Transfusion.
2001;
41
977-983
-
27
Eberst M E, Berkowitz L R.
Hemostasis in renal disease: pathophysiology and management.
Am J Med.
1994;
96
168-179
-
28
Uijttewaal W S, Nijhof E J, Bronkhorst P J. et al .
Near-wall excess of platelets induced by lateral migration of erythrocytes in flowing blood.
Am J Physiol.
1993;
264
H1239-1244
-
29
Schortgen F, Lacherade J C, Bruneel F. et al .
Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in servere sepsis: a muticentre randomised study.
Lancet.
2001;
357
911-916
-
30
Carson J L, Terrin M L, Magaziner J. et al .
Transfusion trigger trial for functional outcomes in cardiovascular patients undergoing surgical hip fracture repair.
Transfusion.
2006;
46
2192-206
-
31
Grover M, Talwalkar S, Casbard A. et al .
Silent myocardial ischaemia and haemoglobin concentration: a randomized controlled trial of transfusion strategy in lower limb arthroplasty.
Vox Sang.
2006;
90
105-112
-
32
Hardy J F.
Current status of transfusion triggers for red blood cell concentrates.
Transfus Apher Sci.
2004;
31
55-66
-
33
Hebert P C, Wells G, Blajchman M A. et al .
A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group.
N Engl J Med.
1999;
340
409-417
-
34
Hebert P C, Yetisir E, Martin C. et al .
Is a low transfusion threshold safe in critically ill patients with cardiovascular diseases?.
Crit Care Med.
2001;
29
227-234
-
35
Brass L F.
More pieces of the platelet activation puzzle slide into place.
J Clin Invest.
1990;
104
1663-1665
-
36
Kauvar D S, Wade C E.
The epidemiology and modern management of traumatic hemorrhage: US and international perspectives.
Crit Care.
2005;
9 [Suppl 5]
S1-S9
-
37
Burkhardt M, Hans J, Bauer C, Girmann M, Culemann U, Pohlemann T.
Interdisziplinäre Teamarbeit im Schockraum: Eine Literaturübersicht.
Intensivmedizin und Notfallmedizin.
2007;
44
279-285
-
38
Hill D A, West R H. et al .
Outcome of patients with haemorrhagic shock: an indicator of performance in a trauma centre.
Coll Surg Edinb..
1995;
40
221-224
-
39
Brohi K, Cohen M J, Ganter M T. et al .
Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis.
J Trauma.
2008;
64
1211-1217
-
40
Levi M, Cromheecke M E, de Jonge E, Prins M H, de Mol B J, Briët E, Büller H R.
Pharmacological strategies to decrease excessive blood loss in cardiac surgery: a meta-analysis of clinically relevant endpoints.
Lancet.
1999;
354
1940-1947
-
41
Henry D A, Moxey A J, Carless P A. et al .
Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion.
Cochrane Database.
2001;
1
CD001886
-
42 Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e. V. Fachinformation Cyklokapron .http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/medizinische_klinik/Abteilung_3/pdf/ivandic/FI_cyklokapron.pdf
-
43
Ketchum L, Hess J R, Hiippala S.
Indications for early fresh frozen plasma, cryoprecipitate, and platelet transfusion in trauma.
J Trauma.
2006;
6 (Suppl)
S51-S58
-
44
Karlsson M, Ternström L, Hyllner M, Baghaei F, Nilsson S, Jeppsson A.
Plasma fibrinogen level, bleeding, and transfusion after on-pump coronary artery bypass grafting surgery: a prospective observational study.
Transfusion.
2008;
48
2152-2158
-
45
Hiippala S T, Myllya G J, Vahtera E M.
Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates.
Anesth Analg.
1995;
81
360-365
-
46
Fries D, Haas T, Salchner V. et al .
Gerinnungsmanagment beim Polytrauma.
Anasthesist.
2005;
54
137-144
-
47
Heindl B, Delorenzo C, Spannagl M.
Hochdosierte Fibrinogengabe zur Akuttherapie von Gerinnungsstörungen bei perioperativer Massivtransfusion.
Anaesthesist.
2005;
54
787-790
-
48
Fries D, Krismer A, Klingler A. et al .
Effect of fibrinogen on reversal of dilutional coagulopathy: a porcine model.
Br J Anaesth.
2005;
95
172-177
-
49
American Society of Anesthesiologists, Task Force on Blood Component .
Therapy Practical guidelines for blood component therapy.
Anesthesiology.
1996;
84
732-747
-
50
Brohi K, Singh J, Heron M. et al .
Acute traumatic coagulopathy.
J Trauma.
2003;
54
1127-1130
-
51
Standworth S J, Brunskill S J, Hyde C J. et al .
Is fresh frozen plasma clinically effective? A systematic review of randomized controlled trials.
Br J Haematol.
2004;
126
139-152
-
52
Gajic O, Dzik W H, Toy P.
Fresh frozen plasma and platelet transfusion for nonbleeding patients in the intensive care unit: benefit or harm?.
Crit Care Med.
2006;
34 [Suppl5]
S170-173
-
53
Geeraedts Jr L M, Demiral H, Schaap N P, Kamphuisen P W, Pompe J C, Frölke J P.
Blind transfusion of blood products in exsanguinating trauma patients.
Resuscitation.
2007;
73
382-388
-
54
Gonzalez E, Moor F A, Holcomb J B. et al .
Fresh frozen plasma should be given earlier to patients requiring massive transfusion.
J Trauma.
2007;
62
112-119
-
55
Holcomb J B, Wade C E, Michalek J E. et al .
Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves putcome in 466 massively transfused civilian trauma patients.
Ann Surg.
2008;
248
447-458
-
56
Shaz B H, Young A, Harris R, Nicholas J, Hillyer C D, Dente C.
Increased number of plasma products in relationship to red blood cell products transfused improves mortality in trauma patients.
Transfusion.
2009;
49
[Epub ahead of print]
-
57
Holcomb J B, Hess J R.
Early massive trauma transfusion: state of the art: editors introduction.
J Trauma.
2006;
6 : 60
S1-S2
-
58
Borgman M A, Spinella P C, Perkins J G. et al .
The ration of blood products transfused affects mortality in patient receiving massive transfusions in a combat support hospital.
J Trauma.
2007;
63
805-813
-
59
Hess J R, Holcomb J B.
Transfusion practice in military trauma.
Transfusion Medicine.
2008;
18
143-150
-
60
Kashuk J L, Moore E E, Johnson J L. et al .
Postinjury life threatening coagulopathy: Is 1 : 1 fresh frozen plasma: packed red blood cells the answer?.
J Trauma.
2008;
65
261-271
-
61
Chowdhury P, Saayman A G, Paulus U. et al .
Efficacy of standard dose and 30 ml/kg fresh frozen plasma in correcting laboratory parameters of haemostasis in critically ill patients.
Br J Haematol.
2004;
125
69-73
-
62
Heindl B, Spannagl M.
Frischplasma und Faktorenkonzentrate zur Therapie der perioperativen Koagulation – „Was ist bekannt?”.
Anaesthesist.
2006;
55
926-936
-
63
Heiden M, Seitz R.
Quality of therapeutic plasma-requirements for marketing authorization.
Thromb Res.
2002;
107 [Suppl 1]
S47-51
-
64
Gerlach R, Tolle F, Raabe A. et al .
Increased risk for postoperative hemorrhage after intracranial surgery in patients with decreased factor XIII activity: implications of a prospective study.
Stroke.
2002;
33
1618-1623
-
65
Wettsetin P, Haeberli A, Stutz M. et al .
Decreased factor XIII availbility for thrombin and early loss of clot firmness in patients with unexplained intraoperative bleeding.
Anesth Analg.
2004;
99
1564-1569
-
66
Chandler W L, Patel M A, Gravelle L. et al .
Factor XIIIa and clot strength after cardiopulmonary bypass.
Blood Coagul Fibrinolysis.
2001;
12
101-108
-
67
Ahonen J, Jokela R.
Recombinant factor VIIa for life-threating post-partum haemorrhage.
Br J Anaesth.
2005;
94
592-593
-
68
Enomoto T M, Thorborg P.
Emerging off-label uses for recombinant activated factor VII: grading the evidence.
Crit Care Clin.
2005;
21
611-632
-
69
Blajchman M A, Bordin J O, Bardossy L. et al .
The constribution of the haematocrit to thrombocytopenic bleeding in experimental animals.
Br J Haematol.
1994;
86
347-350
-
70
Boffard K D, Riou B, Warren B. et al .
NovoSeven Trauma Study Group. Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: two parallel randomized placebo-controlled, double-blind clinical trials.
J Trauma.
2005;
5
8-15
-
71
Martinowitz U, Michaelson M.
The Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task Force Guidelines for the use of recombinant activated factor VII in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task Force.
J Thromb Haemost.
2005;
3
640-648
-
72
Vincent J L, Rossaint R, Riou B, Ozier Y, Zideman D, Spahn D R.
Recommendations on the use of recombinant activated factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding – a European perspective.
Critical Care.
2006;
10
1-12
-
73
Martinowitz U, Michaelson M.
On behalf of the Israeli multidisciplinary rFVIIa Task Force: Guidelines for the use of recombinant activated factor VII (rFVIIa) in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task Force.
J Thromb Haemost.
2005;
3
1-9
-
74
Mackman N.
The role of tissue factor and factor VIIa in hemostasis.
Anesth Analg.
2009;
108
1447-1452
-
75
Franchini M, Veneri D, Lippi G.
The potential role of recombinant activated FVII in the management of critical hemato-oncological bleeding: a systematic review.
Bone Marrow Transplant.
2007;
39
729-735
-
76
Mahdy A M, Webster N R.
Perioperative systemic haemostatic agents.
Br J Anaesth.
2004;
93
842-858
-
77
Carless P A, Henry D A, Moxey A J. et al .
Desmopressin for minimising perioperative allogeneic blood transfusion.
Cochrane Database.
2004;
1
CD001884
-
78
Silliman C C, Ambruso D R, Boshkov L K.
Transfusion-related acute lung injury.
Blood.
2005;
105
2266-2273
-
79
Sachs U J, Hattar K, Weissmann N. et al .
Antibody-induced neutrophil activation as a trigger for transfusion-related acute lung injury in an ex vivo rat lung model.
Blood.
2006;
107
1217-1219
-
80
Sachs U J, Link E, Hofmann C, Wasel W, Bein G.
Screening of multiparous women to avoid transfusion-related acute lung injury: a single centre experience.
Transfus Med.
2008;
18
348-354
Dr. med. Stefan Hofer
Klinik für Anästhesiologie
Universitätsklinikum
Im Neuenheimer Feld 110
69120 Heidelberg
Email: stefan.hofer@med.uni-heidelberg
