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DOI: 10.1055/s-0029-1186126
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
Immuntoleranz und Abstoßung
Publication History
Publication Date:
17 December 2009 (online)
Die medikamentöse Immunsuppression ist gegenwärtig die klinische Basis für die allogene Organtransplantation. Die Entwicklung und der Einsatz selektiver und spezifischer Immunsuppressiva ermöglichten eine stetige Verbesserung der Patienten- und Transplantatüberlebensraten seit Beginn der Organtransplantation in den 60er-Jahren. Der Einsatz der Immunsuppressiva wird jedoch oftmals durch deren spezifische und unspezifische Nebenwirkungen limitiert. Eine klinisch relevante Nebenwirkung ist insbesondere die Nephrotoxizität der Kalzineurininhibitoren Ciclosporin und Tacrolimus, die als Basis der unterschiedlichsten Kombinationen von Immunsuppressiva weltweit eingesetzt werden.
Eine signifikante Reduktion oder ein Absetzen der Immunsuppressiva führt in der Regel zu einer Verschlechterung der Transplantatfunktion oder zum Transplantatverlust. Einige Patienten weisen dennoch unter einer niedrig dosierten Monotherapie der Immunsuppression eine stabile Transplantatfunktion im Langzeitverlauf auf. In einigen wenigen Fällen resultierte trotz Absetzen der Immunsuppression kein Transplantatverlust. Weswegen einige Patienten mit einer extrem niedrigen oder sogar ohne Immunsuppression keine Abstoßung entwickeln, ist unklar und legt das spontane Auftreten eines Toleranzphänomens nahe. Das große Ziel in der Transplantationsmedizin ist es, einen solchen Zustand der Toleranz bei möglichst vielen Empfängern kontrolliert zu erreichen, damit auf eine medikamentöse Immunsuppression verzichtet werden kann.
Quellenangaben
- 1 No authors listed. Banff schema for grading liver allograft rejection: an international consensus document. Hepatology. 1997; 25 658-663
- 2 Cornell L D, Smith R N, Colvin R B. Kidney transplantation: mechanisms of rejection and acceptance. Annu Rev Pathol. 2008; 3 189-220
- 3 Demetris A, Adams D, Bellamy C et al. Update of the International Banff Schema for Liver Allograft Rejection: working recommendations for the histopathologic staging and reporting of chronic rejection. An International Panel. Hepatology. 2000; 31 792-799
- 4 Drachenberg C B, Odorico J, Demetris A J et al. Banff schema for grading pancreas allograft rejection: working proposal by a multi-disciplinary international consensus panel. Am J Transplant. 2008; 8 1237-1249
- 5 Edemir B, Kurian S M, Eisenacher M et al. Activation of counter-regulatory mechanisms in a rat renal acute rejection model. BMC Genomics. 2008; 9 71
- 6 Hutchinson J A, Brem-Exner B G, Riquelme P et al. A cell-based approach to the minimization of immunosuppression in renal transplantation. Transplant Int. 2008; 21 742-754
- 7 Knechtle S J. Development of tolerogenic strategies in the clinic. Philos Trans R Soc London Ser B Biol Sci. 2005; 360 1739-1746
- 8 Najafian N, Albin M J, Newell K A. How can we measure immunologic tolerance in humans?. J Am Soc Nephrol. 2006; 17 2652-2663
- 9 Reding R, Gras J, Truong D Q, Wieers G, Latinne D. The immunological monitoring of alloreactive responses in liver transplant recipients: a review. Liver Transplant. 2006; 12 373-383
- 10 Ruiz P, Weppler D, Nishida S et al. International grading scheme for acute rejection in small bowel transplantation: implementation and experience at the University of Miami. Transplant Proc. 2006; 38 1683-1684
- 11 Solez K, Colvin R B, Racusen L C et al. Banff 07 classification of renal allograft pathology: updates and future directions. Am J Transplant. 2008; 8 753-760
- 13 Wu T, Abu-Elmagd K, Bond G, Nalesnik M A, Randhawa P, Demetris A J. A schema for histologic grading of small intestine allograft acute rejection. Transplantation. 2003; 75 1241-1248
Zum Weiterlesen und Vertiefen
- 14 Brent L. A history of transplantation immunology. New York, London; Academic Press 1997
- 15 Ginns L C, Cosimi A B, Morris P J. Transplantation. Oxford; Blackwell 1999
- 16 Li X C, Rothstein D M, Sayegh M H. Costimulatory pathways in transplantation: challenges and new developments. Immunol Rev. 2009; 229 271-293
- 17 Starzl T E. Chimerism and tolerance in transplantation. Proc Natl Acad Sci USA. 2004; 101 (Suppl 2) 14607-14514 (Epub 2004 Aug 19)
- 18 Thomson A W, Fairchild R L. The last 5 years of basic science investigation in transplant immunology. Am J Transplant. 2006; 8 1768-1773
- 19 Tilney N L, Strom T B, Paul L C. Transplantation biology. Wickford RI; Lippincott-Raven 1996
Anhang
Tabellen [A1] bis [A6] (S. 406–410)
Abstoßung |
Grad |
Kennzeichen |
akut |
Borderline |
fokale, milde Tubulitis (1–4 mononukleäre Zellen pro Querschnitt) ohne gleichzeitige intimale Arteriitis |
IA |
signifikante interstitielle Infiltration (> 25 % des Parenchyms betroffen) und fokale, mäßige Tubulitis (> 4 mononukleäre Zellen pro tubulärem Querschnitt oder 10 tubuläre Zellen) |
|
IB |
signifikante interstitielle Infiltration (> 25 % des Parenchyms betroffen) und fokale, mäßige Tubulitis (> 10 mononukleäre Zellen pro tubulärer Querschnitt oder 10 tubuläre Zellen) |
|
IIA |
signifikante interstitielle Infiltration mit milder bis mäßiger intimaler Arteriitis |
|
IIB |
signifikante interstitielle Infiltration und mäßige intimale Arteriitis (> 25 % des Gefäßlumens) |
|
III |
transmurale Arteriitis oder fibrinoide Veränderungen und Nekrosen der glatten Muskelzellen der Media |
|
chronisch |
I |
Zeichen einer geringen chronischen Ischämie mit leichter Transplantatglomerulopathie, geringer interstitieller Fibrose und tubulärer Atrophie |
II |
Zeichen einer mäßigen chronischen Ischämie mit mäßiger Transplantatglomerulopathie, Glomerulopathie, mäßiger interstitieller Fibrose und tubulärer Atrophie |
|
III |
Zeichen einer schweren chronischen Ischämie mit schwerer Transplantatglomerulopathie, ausgedehnter interstitieller Fibrose und tubulärer Atrophie |
1. normal |
|
2. antikörpervermittelte Abstoßung aufgrund dokumentierter anti-Donor-Antikörper, Koinzidenz mit 3–6 |
|
2 a akute antikörpervermittelte Abstoßung |
|
Typ 1 |
|
Typ 2 |
|
Typ 3 |
|
2 b chronisch aktive antikörpervermittelte Abstoßung |
|
glomeruläre Doppelkonturen und/oder peritubuläre kapilläre Mehrschichtung der Basalmembran und/oder interstitielle Fibrose/tubuläre Atrophie und/oder fibröse Intimaverdickung der Arterien; C4d-positiv |
|
3. Borderline-Veränderungen (verdächtig für akute T‐Zell-vermittelte Abstoßung) |
|
Borderline |
|
4. T‐Zell-vermittelte Abstoßung (Koinzidenz mit 2, 5 und 6) |
|
4 a akute T‐Zell-vermittelte Abstoßung |
|
Typ 1 a |
|
Typ 1 b |
|
Typ 2 a |
|
Typ 2 b |
|
Typ 3 |
|
4 b chronisch aktive T‐Zell-vermittelte Abstoßung |
|
„chronische Allotransplantatarteriopathie“ (arterielle Intimafibrose mit mononukleärer Infiltration, Bildung einer Neointima) |
|
5. interstitielle Fibrose und tubuläre Atrophie ohne Anhalt für eine spezifische Ätiologie |
|
(Anmerkung: Grad I, II und III können unspezifische Gefäß- und Glomerulosklerose aufweisen, jedoch erfolgt die Graduierung des Schweregrads anhand der tubulointerstitiellen Veränderungen) |
|
Grad I |
|
Grad II |
|
Grad III |
|
6. andere, nicht durch Abstoßung bedingte Veränderungen |
|
chronische Hypertension |
|
Kalzineurininhibitortoxizität |
|
chronische Obstruktion |
|
bakterielle Pyelonephritis |
|
virale Infektion |
|
* Klassifikation des Schweregrads von t = Tubulitis, i = mononukleärer interstieller Inflammation, v = intimaler Arteriitis. |
|
* Klassifikation des Schweregrads von t = Tubulitis, i = mononukleärer interstieller Inflammation, v = intimaler Arteriitis. |
Grad |
Beschreibung |
Histologie |
Kommentar |
normal |
keine Entzündung oder inaktive septale mononukleäre Entzündung ohne Beteiligung der Venen, Arterien, Gänge oder Azini |
fibröses Gewebe begrenzt auf Septen in entsprechender Menge; keine Entzündung oder Atrophie der azinären Region |
|
undeterminiert für akute Abstoßung |
„aktive“ septale Entzündung ohne andere Kriterien einer Abstoßung |
(1) jede Venulitis oder Ductulitis qualifiziert wenigstens für eine milde Abstoßung; (2) aktive Entzündung bezieht sich auf blastische Lymphocyten mit variabler Anzahl an Eosinophilen |
|
I |
mild |
„aktive“ septale Entzündung mit Beteiligung der septalen Venen (Venulitis) und oder Gänge (Ductitis) und/oder fokal (1–2 Foki/Lobulus) azinär „aktive“ Entzündung mit einem minimalem/keinem azinären Zellschaden |
jede Venulitis oder Ductulitis ist für die Diagnose ausreichend; Nervenäste sind gewöhnlich beteiligt, aber selten in der Biopsie getroffen; eine alleinige „aktive“ fokal azinäre Entzündung ist für die Diagnose ebenfalls adäquat |
II |
moderat |
minimale intimale Arteritis und/oder multiple (3 oder mehr Foki/Lobulus) Foki einer azinär „aktiven“ Entzündung mit Einzelzellschädigung |
minimal intimale Arteritis bezieht sich auf das gelegentliche Auftreten subendothelialer Lymphozyten ohne augenscheinliche Schwellung, Aktivierung oder Schädigung des Endothels |
III |
schwer |
ausgedehnte azinäre Entzündung mit konfluierenden Regionen azinärer Zellschädigung oder Zellnekrose und/oder moderater bis schwerer intimaler Arteritis und/oder nekrotisierende Arteritis. |
(1) jede dieser drei Beobachtungen reicht für die Diagnose aus; (2) azinäre Entzündung kann variabel Lymphozyten, Eosinophile und Neutrophile als auch Ödem und/oder Hämorrhagie beinhalten; (3) moderate/schwere intimale Arteritis beinhaltet häufigeres Auftreten subendotheliale Lymphozyten mit augenscheinlicher intimaler Schädigung (z. B. Schwellung); (4) Eine nekrotisierende Arteritis kann auch bei einer Antikörper-vermittelten Abstoßung auftreten, daher sollte eine C4d-Färbung erfolgen. |
Graduierung |
Kennzeichen |
|
nicht bestimmbar |
|
|
I |
mild |
|
II |
mäßig |
|
III |
schwer |
|
Kategorie |
Grad |
Kriterien |
Score |
portale Inflammation |
I |
|
1 |
II |
|
2 |
|
III |
|
3 |
|
inflammatorische Schädigung der Gallenwege |
I |
|
1 |
II |
|
2 |
|
III |
|
3 |
|
Inflammation des venösen Endothels |
I |
|
1 |
II |
|
2 |
|
III |
|
3 |
|
Gesamtpunktzahl der 3 Kategorien (maximal 9 Punkte) |
|||
Auswertung: Die Gesamtzahl ergibt die Graduierung. |
|||
Grad |
Beschreibung |
Punkte | |
I |
mild |
1–3 | |
II |
mäßig |
4–6 | |
III |
schwer |
7–9 |
Grad |
Kennzeichen |
Borderline |
|
gering |
|
mäßig |
|
schwer |
|
Prof. Dr. FRCS Fred Fändrich
Klinik für Angewandte Zelltherapie
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Arnold-Heller-Strasse 7
24105 Kiel
Phone: 0431/597–4306
Fax: 0431/597–5023
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