Pathophysiologie und Therapie des akuten Leberversagens[*]

Kernaussagen

Definition und Pathophysiologie

• Zur Definition des akuten Leberversagens zählen Lebersynthesestörung (INR > 1,5), hepatische Enzephalopathie, Fehlen einer vorbekannten Lebererkrankung und eine akute Symptomatik von weniger als 26 Wochen. Vom akuten Leberversagen abzugrenzen ist die Dekompensation einer Leberzirrhose (akut-auf-chronisches Leberversagen).

• Neben dem Grad der hepatischen Enzephalopathie ist die zugrunde liegende Ätiologie der entscheidende prognostische Parameter, wobei Hepatitis A und Paracetamolintoxikation prognostisch eher günstig, Hepatitis B und kryptogenes akutes Leberversagen eher ungünstig sind.

• Bei jedem akuten Leberversagen sind Paracetamolintoxikation, akute Hepatitis B, Budd-Chiari-Syndrom und Autoimmunhepatitis in die Differenzialdiagnose einzubeziehen. Häufig lässt sich jedoch keine Ursache des akuten Leberversagens eruieren.

• Das Multiorganversagen ist vor der zerebralen Einklemmung die häufigste Todesursache beim akuten Leberversagen. Bei Patienten mit erhöhtem Serumammoniak und Endotoxinämie ist das Risiko eines Hirnödems besonders hoch.

Therapie

• Zu den Basismaßnahmen beim akuten Leberversagen zählen die intensivmedizinische Überwachung, der Ausgleich eines Volumendefizits, bei drohender Hypoglykämie die kontinuierliche Infusion von Glukose, die hoch dosierte Gabe von N-Acetylcystein, die großzügige Indikationsstellung für eine antibiotische Therapie und bei hepatischer Enzephalopathie Grad III oder IV die elektive tracheale Intubation.

• Spezifische Therapiemaßnahmen sind die Gabe von N-Acetylcystein bei der Paracetamolintoxikation, die Verabreichung von Silibinin bei Knollenblätterpilzvergiftung, die Gabe von Lamivudin bei der akuten Hepatitis B und ggf. die TIPS-Anlage beim Budd-Chiari-Syndrom.

• Die orthotope Lebertransplantation ist die einzige definitive Therapie für die Patienten, deren Leberregeneration zur spontanen Erholung nicht ausreicht. Die Entscheidung über die Notwendigkeit einer Lebertransplantation beim akuten Leberversagen gehört zu den schwierigsten Entscheidungen in der internistischen Intensivmedizin. Die am besten evaluierten und am häufigsten verwendeten Prädiktoren eines fatalen Verlaufs sind die King’s-College-Kriterien.

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1 Mod. nach: Erstpublikation in Intensivmedizin up2date 2008; 4: 17-33