Kontroversen und Differenzierungen in der Therapie der AMD

Hintergrund: Die neuen Anti-VEGF-Injektionstherapien wurden in den Zulassungsstudien als klinisch sehr effektiv dargestellt und haben die Behandlungskonzepte bei der exsudativen AMD zentral verändert. Bei dem Transfer dieser Therapien in die klinische Praxis gibt es aber zentrale Herausforderungen, die zur Erzielung einer möglichst guten Behandlungsqualität berücksichtigt werden müssen. Hierzu zählen die Definition der Wiederbehandlungs- und Monitoringparameter, die Definition des Behandlungsendes und die Charakterisierung der individuellen Behandlungsprognose. Patienten und Methode: Um diese Fragen anzugehen, wurden bei 300 konsekutiven Patienten die Behandlungsverläufe nach der Anti-VEGF-Therapie prospektiv analysiert (Beobachtung über 12 Mo). Hierzu wurden verschiedene Parameter erfasst (Visus, Mikroperimetrie, Netzhautdicke im OCT, RPE-Integrität in der Autofluoreszenz, CNV-Aktivität und AMD-Typ im Fluoreszenzangiogramm) und die Effektivität eines individualisierten Wiederbehandlungsschema (Visusverlust, Zunahme NH-Dicke, neue Aktivität oder Blutung; Beeinflussung einer serösen PE-Abhebung) ausgewertet. Ergebnisse: Bei der Anti-VEGF-Therapie handelt es sich primär um eine Anti-Permeabilitätstherapie, deren Effekt bezüglich einer Befundbesserung oder -stabilisierung nach den ersten 3 Injektionen sichtbar wird, und im weiteren Verlauf auch bei notwendigen erneuten Injektionen über zumindest 12 Monate gehalten werden konnte. Dies ging vor allem mit einer generellen Reduktion der NH-Dicke im OCT bei allen Patienten einher. Ob dies allerdings auch zu einer Visusverbesserung führte, hing entscheidend von den bereits initial eingetretenen strukturellen NH-Veränderungen ab, die durch die Analyse der initialen foveolären Autofluoreszenz eingeschätzt werden konnte. Nur bei normaler foveolärer Autofluoreszenz waren Visusverbesserungen möglich. Ferner waren Nachbehandluhngen unterschiedlich oft notwendig und bei serösen PE-Abhebungen war die Abflachung sehr unterschiedlich; zudem traten hier bei ca 15% der Patienten den Verlauf komplizierende PE-Einrisse auf. Als Monitoringparameter zeigten sich Visus, OCT, Klinik und Angiografie als sinnvoll. Schlussfolgerung: Generell kann die Anti-VEGF-Therapie bei der exsudativen AMD als sehr effektiv angesehen werden. Allerdings ist die individiuelle initiale strukturelle Ausgangssituation für den Visusverlauf von zentraler Bedeutung. Zudem muss die notwendige Anzahl der Injektionen zur Erhaltung des initialen Behandlungserfolgs – sei es eine Visusverbesserung oder Visusstabilisierung – und auch das Behandlungsintervall individuell durch wiederholte kurzfristige Kontrollen (z.B. 4–6 wöchige Abstände für das erste Jahr) und durch die Charakterisierung von Spezialsituationen (z.B. seröse PE-Abhebung) angepasst werden.