Kommentar zu Kube et al. 2009

Das vorliegende Manuskript erörtert die Frage, ob die laparoskopische Cholezystektomie bei kompliziertem Gallensteinleiden angewendet werden sollte. Hierzu wurden die Zielparameter „Gallengangsläsion“ und „Hospitalletalität“ sowie die Konversionsrate bei akuter Cholezystitis (n = 822) und elektiver Cholezystektomie (n = 4262) unizentrisch retrospektiv von 1994 bis 2007 analysiert. Es kam zu einem Todesfall und einer Gallengangsläsion bei elektiver Cholezystektomie sowie einem Todesfall nach Konversion bei akuter Cholezystitis. Die Konversionsrate bei akuter Cholezystitis lag bei 26,3 % (elektiv 4,5 %). Nach Diskussion der aktuellen Studienlage ziehen die Autoren den Schluss, dass eine Indikationserweiterung auf das komplizierte Gallensteinleiden mit einer erhöhten Komplikationsrate verbunden ist, und der Einsatz der laparoskopischen Technik bei der akuten Cholezystitis, so wie es in den aktuellen Leitlinien empfohlen wird, überdacht werden sollte. 

Inhaltlich merken die Autoren selbst an, dass die Beobachtungen am eigenen Patientengut aufgrund der Seltenheit der untersuchten Zielparameter bei gegebener Fallzahl keine statistische Aussagekraft erreichen. Die Schlussfolgerung basiert hauptsächlich auf der von den Autoren beobachteten höheren Konversionsrate von 26,3 % im Gegensatz zu 5–19 % [6] [8] [9] in der Literatur sowie auf der in aktuellen Studien sich unabhängig von Lernkurven abzeichnenden höheren Rate an Gallengangsverletzungen bei laparoskopischer Vorgehensweise (0,3–0,8 % versus 0,2 % bei offener Cholezystektomie) [1] [2] [3] [4] [5]. 

Unklar und in der vorliegenden Studie nicht diskutiert ist jedoch, ob die Korrelation erhöhter Komplikationsraten und Konversionen eine Folge der laparoskopischen Technik oder der zur Konversion zwingenden individuellen Situation ist. In anderen Worten: wurde konvertiert, weil die chirurgische Komplikation bereits eingetreten war oder kann die Komplikation auf den offenen Teil der Operation bezogen werden? Diese Frage ist weder aus den Daten der Autoren (geringe Komplikationsrate) noch aus der Literatur zu beantworten. Die Autoren selbst geben in Übereinstimmung mit anderen aktuellen Studien [10] richtigerweise zu bedenken, dass die Konversion keine Komplikation per se darstellt. Die Konversion muss aber zum richtigen Zeitpunkt durchgeführt werden und es darf auf keinen Fall der Versuch unternommen werden, diese aus falschen Gründen zu vermeiden. 

Die hier empfohlene Änderung der Leitlinien hin zur primär offenen Operation bei akuter Cho­lezystitis muss im Vergleich zur MIC die Ver­minderung der an sich schon seltenen Gal­lengangs­läsion in Relation setzen zur höheren Wund­infektionsrate und der längeren Kran­ken­haus­verweildauer [6] [7]. Insgesamt sollte somit die abschließende Interpretation des Manuskriptes lauten: Anhand der eigenen Daten kann ­aufgrund der geringen Fallzahl keine Aussage ­gemacht werden. Die Literaturdaten ergeben keine ausreichende Basis zur Änderung der S 3-Leitlinien. 

Das primär laparoskopische, leitliniengerechte Vorgehen ist daher unserer Meinung nach weiterhin generell gerechtfertigt, solange rechtzeitig eine Konversion erfolgt. Dies entbindet jedoch nicht von einer die Erfahrung des Operateurs und die spezielle Patientensituation einbeziehenden Einzelfallentscheidung sowie von der Aufklärung des Patienten über die Risiken des jeweils gewählten Verfahrens. 

Literatur

• 1 Georgiades C P, Mavromatis T N, Kourlaba G C et al. Is inflammation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy?.  Surg Endosc. 2008;  22 1959-1964
• 2 Waage A, Nilsson M. Iatrogenic bile duct injury.  Arch Surg. 2006;  141 1207-1213
• 3 Diamantis T, Tsigris C, Kiriakopoulos A et al. Bile duct injuries associated with laparosopic and open cholecystectomy: an 11-year experience in one institute.  Surg Today. 2005;  35 841-845
• 4 Stringer M D. Informed consent and choice in cholecystectomy.  Pediatr Surg Int. 2004;  20 741-743
• 5 Targarona E M, Marco C, Balagué J et al. How, when, and why bile duct injury occurs. A comparison between open and laparoscopic cholecystectomy.  Surg Endosc. 1998;  12 322-326
• 6 Lujan J A, Parrilla P, Robles R et al. Laparoscopic cholecystectomy vs. open cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis: a prospective study.  Arch Surg. 1998;  133 173-175
• 7 Buanes T, Mjaland O. Complications in laparoscopic and open cholecystectomy: a prospective comparative trial.  Surg Laparosc Endosc. 1996;  6 266-272
• 8 Pavlidis T E, Marakis G N, Symeonidis N et al. Considerations concerning laparoscopic cholecystectomy in the extremely elderly.  J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008;  18 56-60
• 9 Cirocchi R, Del Sol A, Morelli U et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholcystitis.  G Chir. 2008;  29 305-311
• 10 Shamiyeh A, Danis J, Wayand W et al. A 14-year analysis of laparoscopic cholecystectomy: conversion – when an why?.  Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007;  17 271-276