Difficultés de la voie transphénoïdale de l'opération de l'adénome de l'hypophyse

RESUME

Ces difficultés; ont été évaluées, au fur et à mesure du déroulement de l'intervention dans 80 cas (67 chromophobes, 13 éosinophiles, 0 basophiles). Elles existent tant au cours de la voie d'approche que lors de l'abord de la tumeur elle-même:

1. – Voie d'approche.

   • La déviation de la cloison (opérée préalablement ou non) (20 cas) détermine des difficultés du décollement de la muqueuse.

   • L'hypertrophie des cornets, unilatérale ou bilatérale rend difficile l'écartement qui reste insuffisant (16 cas). Une fois il s'en suivit une fracture de la voute palatine.

   • Hémorragies continuelles (30 cas), tant des muqueuses que de l'os.

   • Anomalies anatomiques: importance de l'articulation du vomer sur le sinus sphénoïdal (8 cas) et épaississement de la paroi du sinus. Souvent profondeur inusitée du champ opératoire nécessitant un jeu d'instruments de grande taille. Ces difficultés existent généralement chez les acromégales. Sinus spénoïdal absent ou invisible du fait de la prolifération de la muqueuse (6 cas).

2. – La tumeur. Une fois arrivé au plancher de la selle turcique »il n'y a plus de difficultés, il n'y a plus que des dangers». Il faut éviter:

   • Ouverture accidentelle de la capsule au cours de l'ouverture du plancher de la selle. Possibilité d'écoulement de l.c.r. (1 cas).

   • Incision de la capsule sans ponction préalable. Possibilité de kyste, d'expansion des espaces sous-arachnoïdiens ou d'anévrysme.

   • Franchissement du diaphragme de la selle. Possibilité d'apparition de l.c.r. (4 cas). Rhinorrhée tardive possible (1 cas à partir de la 6^e semaine). Nécessité de n'introduire aucun instrument, même mousse, à plus de 8 ou 10 mm à l'intérieur de la selle. L'adénome, quand il est mou ou semi-fluide, s'extrait d'ailleurs de lui-même.

   • Décompression insuffisante. A noter qu'une aggravation des troubles visuels peut être due à une expansion tumorale sus-chiasmatique qui, privé de son support de base, déforme le chiasma. Intervention par voie haute nécessaire (1 cas).

«La plus grande difficulté de la voie transphénoïdale est son indication.»

SUMMARY

These difficulties have been gradually evaluated during the use of this method in 80 cases (67 chromophobe, 13 eosinophil, 0 basophil). They exist as much in the course of the operative approach as in the actual removal of the tumours.

1. The Operative Approach.

   • Deviation of the nasal septum (either as a result of previous operation or not) (20 cases).

   • Hypertrophy of the turbinates, unilateral or bilateral, which makes retraction difficult and gives inadequate exposure (16 cases). On one occasion it was followed by a fracture of the hard palate.

   • Persistent haemorrhage (30 cases) either from mucosa or from the bone.

   • Anatomical variations:–importance of articulation of vomer with sphenoidal sinus (8 cases) and thickening of the wall of sinus. Often the unaccustomed depth of the operation field necessitates a set of instruments of large size. These difficulties are usually present with the acromegalics. Sphenoidal sinus absent or not apparent because of mucosal thickening (6 cases).

2. The Tumour. Once you have arrived at the floor of the sella “there are no more difficulties, only dangers.”

   It is necessary to avoid

   • Accidental opening of the capsule while opening the floor of the sella. Possibility of C.S.F. leakage (1 case).

   • Incision of capsule without preliminary needling: possibility of a cyst, extension of subarachnoid spaces or of an aneurysm.

     Penetration of the diaphragma sellae: Possibility of entering C.S.F. pathways (4 cases). Delayed rhinorrhoea (1 case at the beginning of the 6^th week after operation).

   • Important not to introduce any instrument, even something soft, more than 8–10 mm into the sella. Moreover when the adenoma is soft or semifluid it tends to extrude spontaneously.

   • Inadequate decompression. An increase in visual failure may be due to deformity of the chiasm produced by a suprachiasmal tumour which has been deprived of its support from below. In one case intervention from above was necessary.

“The greatest difficulty of the transphenoidal route is to determine its indication.”

ZUSAMMENFASSUNG

An Hand von 80 Fällen (67 chromophoben Hypophysenadenomen, 13 eosinophilen und 0 basophilen) werden die Schwierigkeiten, die sich bei der transsphenoidalen Entfernung der Hypophysenadenome ergeben können, untersucht. Diese treten sowohl während des Zugangs als auch bei Entfernung des Tumors selbst auf.

1. Zugangsweg.

   • Die Septumdeviation – präoperativ korrigiert oder nicht (20 Fälle) – bestimmt den Schweregrad des Abschiebens der Schleimhaut.

   • Ein- oder doppelseitige Hypertrophie der Nasenmuscheln macht das Auseinanderspreizen schwierig, das oft genug ungenügend ist (16 Fälle). Einmal erfolgte hierdurch eine Gaumenfraktur.

   • Sickerblutungen aus Schleimhaut oder Knochen.

   • Morphologische Anomalien. Hier wird auf die Bedeutung der Artikulation des Vomer mit dem Sinus sphenoides (8 Fälle) und auf die Dicke der Sinuswandung hingewiesen. Oft macht auch die ungewöhnliche Tiefe des Operationsfeldes erhebliche instrumentelle Manipulationen erforderlich. Diese Schwierigkeiten bestehen meist bei akromegalen Patienten. In 6 Fällen fehlte der Sinus sphenoides oder war wegen Schleimhautwucherungen nicht erkennbar.

2. Tumor. Ist man einmal am Sellaboden angelangt, „gibt es keine Schwierigkeiten mehr, sondern nur noch Gefahren”. Zu vermeiden sind:

   • Unbeabsichtigte Eröffnung der Kapsel bei Aufmeißelung des Sellabodens mit der Möglichkeit des Liquorabflusses (1 Fall).

   • Inzision der Kapsel ohne vorhergehende Punktion. Hier besteht die Möglichkeit der Cystenbildung oder eines Prolapses der Subarachnoidalräume.

   • Perforation des Diaphragmas mit der Möglichkeit von Liquoraustritt (4 Fälle) sowie später auftretender Rhinorrhoe (1 Fall ausgangs der 6. Woche). Unbedingt zu vermeiden ist das Eindringen selbst stumpfer Instrumente tiefer als 8–10 mm in die Sella. Ist das Adenom von weicher oder halbflüssiger Konsistenz, stößt es sich im übrigen von selbst ab.

   • Ungenügende Entlastung. Hierzu ist zu bemerken, daß eine Zunahme der Sehstörungen auch durch suprachiasmatische Ausdehnung des Tumores mit Läsion des Chiasmas ohne Gegendruck von unten erfolgen kann. Hier muß für den Eingriff der obere Zugangsweg gewählt werden (1 Fall).

„Die größte Schwierigkeit des transsphenoidalen Zugangs liegt in der Indikationsstellung.”

RESUMEN

Estas dificultades han sido evaluadas a medida del desarrollo de la intervención en 80 casos (67 cromófobos, 13 eosinófilos, 0 basófilos). Las dificultades existen tanto en la vía de alcance como en el abordaje del tumor mismo.

1. – Via de alcance.

   • La desviación del tabique (operado previamente o no) (20 casos) determina dificultades de desencolamiento de la mucosa.

   • La hipertrofia de los cornetes, uni o bilateral produce una difícil separación que resta insuficiente (16 casos). Una vez se produjo una fractura de la bóveda palatina.

   • Hemorragias contínuas tanto de mucosa como de hueso (30 casos).

   • Anomalías anatómicas: importancia de la articulación del vómer sobre el seno esfenoidal (8 casos) y condensación de la pared del seno. Frecuentemente una profundidad inusitada del campo operatorio hace necesario el empleo de un juego de instrumentos de gran tamaño. Estas dificultades se presentan generalmente en los acromegálicos. Seno- esfenoidal ausente o invisible delido a la proliferación de la mucosa (6 casos).

2. – El tumor. Una vez que se llega al suelo de la silla turca «no hay más dificultades solo hay peligros». Se debe evitar:

   • Apertura accidental de la cápsula en el curso de la apertura del suelo de la silla. Posibilidad de derramamiento de l. c. r. (1 caso).

   • Incisión de la cápsula sin punción previa. Posibilidad de quiste, de expansión de los espacios subaracnoideos o de aneurisma.

   • Franqueamiento del diafragma de la silla. Posibilidad de aparición de l.c.r. (4 casos). Posible rinorrea tardía (1 caso a partir de la 6 semana). Necesidad de introducir instrumentos, incluso romos, a más de 8 o 10 mm. en el interior de la silla. El adenoma cuando es blando o semilíquido, se extrae por sí mismo.

   • Descompresión insuficiente. Al notarse una agravación de los transtornos visuales puede ser debido a una expansión tumoral supraquiasmática que, privada de su soporte de base, deforme el quiasma. Intervencion necesariamente por via alta (1 caso).

«La dificultad más grande de la vía transesfenoidal es su indicación.»