RESUME
La résection de l'adénome hypophysaire par voie nasale, voie décrite par Hirsch en
1910, empruntée dans la suite par Cushing, Leriche et Wertheimer, encore actuellement
couramment utilisée par Dott, était tombée en désuétude en regard de la voie sous-frontale
jouissant de la faveur de la plupart des neurochirurgiens. Le présent travail est
consacré à son étude critique et à sa réhabilitation. Nouveautés proposées: Collaboration
oto-rhinolaryngologique et contrôles radiologiques per-opératoires.
Technique. Anesthésie générale sous intubation. Tamponnement buccal. Anesthésie large du sillon
gingival supérieur à la novocaïne adrénalinée. Malade en décubitus dorsal. Incision
muqueuse horizontale dans le sillon gingivo-labial d'une canine à l'autre. Dégagement
de la muqueuse du plancher antérieur des fosses nasales et de l'épine nasale antérieure.
Décollement de la muqueuse de proche en proche de la cloison cartilagineuse, puis de la cloison osseuse. Mise en place de l'écarteur
éclairant de Dott. Résection de la cloison jusqu'au bord postérieur du vomer. Une
pointe métallique enfoncée à ce moment dans le sinus sphénoïdal permet de contrôler
radiologiquement la direction et la voie d'abord. Ouverture du sinus et élargissement
de la brèche jusqu'à 15 mm. Curetage muqueux au cas, le plus fréquent, où la tumeur
n'a pas envahi le sinus. Un index opaque (pointe ou boule) placé contre le toit du
sinus permet un contrôle radiologique de l'endroit où doit porter la trépanation du
plancher sellaire. Ouverture de la selle, incision en croix de la dure-mère. Résection
de la tumeur par aspiration ou curetage. 3ème contrôle radiologique après mise en
place d'un repère contre le toit ou la paroi postérieure de la selle, indiquant la
limite permise du curetage. Mise en place de spongel, accolement des muqueuses médianes par tamponnement des deux fosses nasales. Suture
de la muqueuse. Suites opératoires généralement simples. Mêches enlevées le 3ème jour.
Avantages de la voie nasale. Constitués essentiellement par la bénignité de l'intervention qui ne dépasse pas
l'ampleur de la technique Orl simple de la résection de la cloison nasale, et par
l'absence de traumatisme des nerfs optiques dont la fonction est rétablie plus rapidement
et plus sûrement.
SUMMARY
The trans-phenoidal route for the removal of pituitary adenomas which was first described
in 1910 by Hirsch, and afterwards used by Cushing, Leriche and Wertheimer is still
being used at the present by Dott, although on the whole it had fallen into desuetude,
as opposed to the subfrontal route which is favoured by the majority of neurosurgeons.
The present work is devoted to a critical study of this route and to the possibilities
of its revival –the new points suggested are collaboration with the otorhinolaryngologist
and x-ray control during operation. (A. K. Henry[1]) suggested an approach with x-ray control, nearly 40 years ago and mentions in his
book similar work which had been done by de Martel.)
Technique. Endotracheal anaesthesia. Packing of the mouth. Extensive anaesthesia of the upper
gingival sulcus with novocaine and adrenalin. Patient supine. Horizontal incision
in gingivo-labial sulcus from one canine to the other. Separation of mucous membrane
from floor of anterior nasal fossae and the nasal septum. Gradual stripping of the
mucous membrane first from the cartilaginous and then the bony, nasal septum. Insertion
of Dott's illuminated retractor. Resection of the septum as far as the posterior border
of the vomer. A metal guide placed in the sphenoidal sinus allows x-ray control of
the direction of the approach. Then the sinus is opened and the bone defect enlarged
to 15 mms. In most cases the tumour has not invaded the sinus and its mucous membrane
is curetted. A marker is placed against the roof of the sinus for further x-ray control
to show the point where the floor of the sella is to be opened. The sella is opened,
cruciate incision in the dura. Tumour removed by suction or curettage. The third x-ray
control is made after putting a marker in position against the roof or posterior wall
of the sella, showing the limits allowed for curettage. Cavity packed with gelfoam
and the midline mucous membrane brought into apposition by packing the nasal fossae.
Suture of mucous membrane. Postoperative course usually straightforward. Packs removed
third day.
Advantage of Nasal Route. Particularly the simplicity, and harmlessness of the operation which is no more serious
than a simple submucous resection and the absence of any damage to the optic nerves,
whose function returns more quickly and certainly. (With modern surgical and anaesthetic
technique the difficulties and dangers are not likely to be greater with the transfrontal
approach–in fact, they are probably less. C.L.)
ZUSAMMENFASSUNG
Die Resektion des Hypophysenadenoms auf nasalem Wege, von Hirsch 1910 erstmals beschrieben,
später von Cushing, Leriche und Wertheimer wieder aufgenommen und heute noch hauptsächlich
von Dott angewandt, wurde von den meisten Chirurgen zugunsten des subfrontalen Zugangs
aufgegeben. Die vorliegende Arbeit befaßt sich mit der kritischen Würdigung der nasalen
Methode und ihrer Rehabilitierung. Als neu werden vorgeschlagen: Zusammenarbeit mit
dem Otologen sowie intraoperative Röntgenkontrollen.
Technik. Intubationsnarkose. Buccale Tamponade. Ausgedehnte Lokalanästhesie der Gingiva im
Bereich des Fornix vestibuli sup. mit Novocain-Suprarenin. Patient in Rückenlage.
Horizontale Schleimhautinzision in der Gingivo-Labialfalte von einem Eckzahn zum anderen.
Ablösen der Schleimhaut vom vorderen Boden der Nasenhöhlen und von der Spina nasalis
ant. Schrittweises Abschieben der Schleimhaut vom knorpeligen und dann vom knöchernen
Septum. Einsetzen des Dottschen Spreizers. Resektion der Nasenscheidewand bis zum
hinteren Rand des Vomers. Eine jetzt in den Sinus sphenoides eingedrückte Metallmarke
ermöglicht, die Richtung des Zugangsweges radiologisch zu kontrollieren. Eröffnung
des Sinus und Erweiterung der Öffnung auf 15 mm. Ausräumen der Schleimhaut, wenn –
wie meist – der Tumor den Sinus noch nicht erreicht hat. Eine gegen das Sinusdach
plazierte Kontrastmarke (spitz oder rund) zeigt nun auf dem Röntgenbild die Stelle,
an der die Trepanation des Sellabodens erfolgen muß. Eröffnung der Sella, kreuzförmige
Inzision der Dura. Resektion des Tumors durch Absaugen oder Auslöffeln. Dritte Rö.-Kontrolle
nach Anbringen einer Marke an Dach oder Hinterwand der Sellagrube, um die Grenze der
Ausräumung festzulegen. Einlage von Spongioprot, Vereinigung der medialen Nasenschleimhäute
durch Tamponade beider Nasenhöhlen. Schleimhautnaht. Operationsfolgen im allgemeinen
gering. Entfernung der Tampons am dritten Tag.
Die Vorteile des nasalen Zugangs sind hauptsächlich der schonende Eingriff – er ist nicht wesentlich ausgedehnter
als die einfache Orlsche Septumresektion – und das Fehlen einer Opticusschädigung,
dessen Funktion schneller und sicherer zurückkehrt.
RESUMEN
La resección del adenoma hipofisario por via nasal, via descrita por Hirsch en 1910,
copiada a continuación por Cushing, Leriche y Wertheimer, todavía actualmente corrientemente
utilizada por Dott, ha caído en el desuso con respecto a la via subfrontal que goza
de la preferencia de la mayor parte de los neurocirujanos. El presente trabajo está
consagrado a su estudio crítico y a su rehabilitación. Novedades propuestas: Colaboración
otorrinolaringológica y controles radiológicos preoperatorios.
Técnica. Anestesia general por intubación. Taponamiento bucal. Anestesia larga del sillón
gingival superior mediante novocaína-adrenalina. Posición en decúbito dorsal. Incisión
mucosa horizontal en el sillón gíngivo-labial de un canino a otro. Despegamiento de
la mucosa de la parte anterior del suelo de la fosas nasales y de las espina nasal
anterior. Desencolamiento de la mucosa del tabique cartilaginoso, y después del tabique
óseo. Colocación de la sonda de exploración de Dott. Resección del tabique hasta el
borde posterior del vómer. Un punto metálico dado en este momento en el seno esfenoidal
permite controlar radiológicamente la dirección y la via de abordaje. Apertura del
seno y alargamiento de la incisión hasta 15 mm. Raspamiento mucoso en el caso, el
más frecuente, en el que el tumor no ha invadido el seno. Un contraste opaco (punta
o bola) situado contra el techo del seno permite un control radiológico del lugar
donde debe llevarse a cabo la trepanación del suelo de la silla. Apertura de la silla,
incisión en cruz de la duramadre. Resección del tumor por aspiración o raspamiento,
tercer control radiológico después de la colocación de una señal junto al techo o
junto a la parte posterior de la silla indicando el límite permitido al raspamiento.
Colocación de fibrina. Pegamiento de la mucosa mediana por taponamiento de las dos
fosas nasales. Sutura de la mucosa. Continuación operatoria generalmente simple Puntos
levantados el tercer día.
Ventajas de la via nasal. Están constituidas esencialmente por la benignidad de la intervención que no sobrepasa
el empleo de la técnica otorrinolaringológica simple de la resección del tabique nasal
y por la ausencia de traumatismo de los nervios ópticos donde la función se rehabilita
más rápida y seguramente.
