Intraosseous Vertebral Plexus Venography, a New Diagnostic Method

SUMMARY

A radiological investigation was made to demonstrate extradural lesions of the spinal cord by vertebral plexus venography. The findings were compared with those obtained by myelogram. A short description of the technique and the side effects of the procedure is given. The material of 44 cases is discussed and the pathological findings are evaluated.

RÉSUMÉ

La veinographie vertébrale intra-osseuse, en tant que technique d'investigation diagnostique, permet la visualisation des vertèbres, des veines épidurales et des gros vaisseaux d'écoulement vers le cœur.

La méthode consiste à injecter le contraste dans l'apophyse épineuse d'une vertèbre.

44 cas cliniques servent à en décrire la technique et les résultats après discussion de questions traitant de dynamique circulatoire et d'anatomie topographique.

Entre autre, il est souligné que Batson a rappelle en 1940 la voie collatérale du plexus vertébral - connue déjà depuis plus de 100 ans - en cas d'obstruction de la veine cave inférieure. Les recherches de Batson ont démontré l'importance de cette voie pour l'es-semage métastatique avant atteinte du poumon ou du foie.

La technique de la méthode est la même que pour une ponction de la moelle osseuse. Matériel: aiguille à ponction osseuse (taille 16 ou 17) et plusieurs seringues de tailles différentes (2-5-20 cc). Des mesures pour éviter les accidents d'iodisme sont prises avant l'examen. Une demie-heure avant l'examen, injection de Demerol et de Secanol dosés selon le poids du sujet. Après anesthésie locale, introduction de l'aiguille dans la moelle osseuse par un léger mouvement de rotation. Sitôt que la corticale est franchie, on aspire de la moelle osseuse à l'aide d'une seringue pour s'assurer qu'on se trouve en bonne place. 2 à 3 ce de contraste peuvent être injectés pour localiser la situation exacte de l'aiguille sur un cliché de contrôle. Puis, vers la fin de l'injection rapide de 15 ce de contraste «Hypaque à 50%», on fait successivement 3 à 4 clichés; le changement de film se fait à la main.

On placera le malade sur la table d'examen suivant qu'on désire une vue antéro-postérieure ou latérale du plexus veineux.

Des expériences sur les chiens ont démontré que des complications éventuelles, telle qu'une ostéite, ne se manifeste qu'en cas d'injections répétées de contraste au même endroit.

De telles lésions osseuses ont une évolution chronique et guérissent spontanément ou bout d'un certain temps.

En dehors des 44 malades examinés on a pratiqué 20 examens identiques sur des sujets en bonne santé et sur le cadavre.

36 des 44 malades présentaient une affection maligne contrôlée histologiquement, les 8 autres étaient atteints de maladies bénignes, telles que thesaurismose, maladie de Paget ou déformations post-traumatiques de la colonne.

Chez 24 malades sur les 44 une myélographie a été pratiquée à titre de comparaison à côté de la veinographie.

On a constaté que pour les tumeurs rachidiennes extra-durales la méthode intra-osseuse a au moins autant de valeur que la myélographie ; et dans certains cas elle est même supérieure ayant détecté des anomalies rachidiennes qui ont échappé à la myélographie.

Tous les cas examinés ont été contrôlés histologiquement après l'intervention ou à l'autopsie.

Les complications post-opératoires ont été moins fréquentes après veinographie qu'après myélographie préalables.

La veinographie ne nécessitant que 10 à 15 minutes, représente une économie de temps comparée à la myélographie.

ZUSAMMENFASSUNG

Die intraossäre vertébrale Venographie erlaubt als diagnostische Untersuchungstechnik die Darstellung der Venen des epiduralen Raumes und der Wirbelkörper unter gleichzeitiger Erfassung der größeren Venen im Abflußgebiet des Herzens. Das Kontrastmittel wird bei dieser Methode in den Dornfortsatz einzelner Wirbelkörper injiziert.

In der vorliegenden Arbeit werden die Untersuchungstechnik und die Resultate an 44 untersuchten klinischen Fällen besprochen und diskutiert. Bevor jedoch näher auf die Untersuchungsergebnisse eingegangen wird, werden phsyiologisch-dynamische und topographisch-anatomische Fragen erörtert.

Es wird u.a. dabei betont, daß Batson im Jahre 1940 erneut auf die Bedeutung des vertebralen-venösen Plexus als Kollateralkreislauf bei Verschluß der Vena cava inferior hingewiesen hat, obwohl dieser länger als 100 Jahre bekannt war. Die Untersuchungen Batson s haben ergeben, daß der vertébrale venöse Plexus einen wichtigen Transportweg für Metastasenbildung bildet, bevor Lungen oder Leber davon erfaßt werden.

Zur Technik dieser Methode, die einer Knochenmarkspunktion gleichkommt, werden eine Knochenpunktionsnadel von Größe 16 oder 17, sowie mehrere Spritzen verschiedener Größe (2 ccm - 5 ccm - 20 ccm) benötigt. Die notwendigen Maßnahmen gegen Jodüberempfindlichkeit müssen vor der Untersuchung getroffen werden. Der Patient bekommt 1/2 Stunde vor der Untersuchung Demerol und Secanol, nach Körpergewicht dosiert. Nachdem die Lokalanästhesie an der zu untersuchenden Stelle ausgeführt worden ist, wird die Knochenmarkpunktionsnadel unter leichtem Rotieren in das Knochenmark eingeführt. Wenn man fühlt, daß die Gorticalis durchstoßen worden ist, wird durch Aspiration von Knochenmark mittels einer Spritze der Beweis erbracht, daß die Punktionsnadel einwandfrei lokalisiert ist. Zur Vorsicht können 2-3 ccm Kontrastmittel injiziert und durch eine Probeaufnahme die genaue Nadellage analysiert werden. Es werden dann 15 ccm Kontrastmittel, 50%iges Hypaque, schnell injiziert und 3-4 Aufnahmen während und gegen Ende der Injektion geschossen. Dabei geschieht der Filmwechsel manuell.

Die Lagerung des Patienten auf dem Untersuchungstisch hängt ab von der gewünschten Darstellung des venösen Plexus. Dieser kann entweder lateral, bei seitlicher Lagerung, oder p.-a., bei Bauchlage, dargestellt werden.

Eventuelle Komplikationen bzw. Entzündung des Knochens treten nur auf, wenn an ein und derselben Stelle öfters Kontrastmittel injiziert wird. Dies konnte an Tierversuchen bei Hunden beobachtet werden. Die dabei auftretenden Knochenschädigungen haben einen chronischen Verlauf, heilen jedoch nach einer gewissen Zeit spontan.

Neben den 44 untersuchten klinischen Fällen wurden noch weitere 20 Untersuchungen bei gesunden Individuen und bei der Autopsie durchgeführt. Von den 44 Fällen hatten 36 eine histologisch gesicherte maligne Krankheit, während 8 an gutartigen Erkrankungen litten wie Speicherkrankheit, pagetsche Erkrankung und traumatische Veränderungen der Wirbelsäule.

2 Gruppen wurden untersucht, wobei in der Gruppe mit 24 Fällen je eine venographische und myelographische Untersuchung zum Vergleich durchgeführt wurde. In der anderen Gruppe von 20 Fällen wurde nur eine venographische Untersuchung vorgenommen.

Es wurde festgestellt, daß bei extraduralen Tumoren des Wirbelkanals die intraossäre Methode dem Myelogramm mindestens gleichwertig, in einzelnen Fällen sogar überlegen ist, da pathologische Befunde im Venogramm nachzuweisen waren, die dem Myelogramm entgingen.

Alle Untersuchungsfälle sind entweder operativ oder autoptisch histologisch geprüft worden. Ferner wird zur Diskussion gestellt, daß beim Venogramm Komplikationen bei anschließender Operation weniger häufig sind als beim Myelogramm. Da die Untersuchung selbst nur 10-15 Minuten, verglichen mit der myelographischen Methode, in Anspruch nimmt, bedeutet sie eine gewisse Zeitersparnis.

RESUMEN

La venografía intraósea vertebral, como técnica de investigación diagnóstica, permite la representación de las venas del espacio epidural y de los cuerpos vertebrales, con abarcamiento simultáneo de las grandes venas en el territorio de desagüe del corazón. La substancia de contraste de este método se inyecta en las apófisis espinosas de cada cuerpo vertebral.

En el presente trabajo se habla y se discute la técnica de investigación y los resultados en 44 casos clínicos investigados. Sin embargo antes de entrar en los resultados de la investigación, son abordadas cuestiones fisiológico-dinámicas y topográñco-anatómicas.

Entre otras cosas se advierte que Batson en el año 1940 insistió nuevamente sobre el significado de los plexos vertebrales venosos como sistema circulatorio colateral en caso de oclusión de la vena cava inferior, aunque ésto sea conocido desde hace más de 100 años. Las investigaciones de Batson han demostrado que el plexo vertebral-venoso es una via de transporte importante para la formación de metástasis, antes de que pulmones e hígado sean afectados.

Para la técnica de este método, que se parece a la punción de la médula ósea se necesitan una aguja de punción de huesos del tamaño 16 o 17 así como varias jeringas de diferentes tamaños (2 cc, 5 cc, 20 cc). Deben tomarse las medidas necesarias contra una excesiva idiosincrasia al yodo antes de la investigación. El paciente recibe media hora antes de la prueba. Demerol y Secanol dosificados según el peso corporal. Después de llevarse a cabo la anestesia local del sitio a investigarse introdúcela aguja de punción de médula ósea mediante suave rotación en la médula del hueso. Guando se percibe que la cortical ha sido atravesada se demuestra por aspiración de la médula ósea mediante una jeringa que la aguja de punción está perfectamente bien localizada. Por precaución se pueden inyectar 2-3 ce de medio de constraste y mediante una fotografía observarla situación exacta. A continuación se inyectan rápidamente 15 ce de substancia de contraste, Hypaque al 50% y durante la inyección y al final de ella se hacen 3-4 radiografías. El cambio de film se lleva a cabo manualmente.

La postura del paciente sobre la mesa de operaciones depende de la imagen del plexo venoso deseada. Puede ser lateral en posición de costado, o posteroanterior en posición ventral.

Complicaciones eventuales como infección del hueso se presentan cuando se llevan a cabo repetidas inyecciones de substancia de contraste en el mismo sitio. Esto se pudo observar en perros.

Las lesiones óseas que resultan de aquí llevan un proceso crónico, pero sin embargo curan espontáneamente después de cierto tiempo.

Al lado de los 44 casos clínicos investigados fueron llevadas a cabo otras 20 investigaciones en individuos sanos y en autopsias.

De los 44 casos 36 tenían histológicamente una segura enfermedad maligna, mientras los otros ocho sufrían de enfermedades benignas como la enfermedad de Paget o alteraciones traumáticas de la columna vertebral.

Fueron estudiados dos grupos de los cuales en uno, de 24 casos fue llevada a cabo en cada enfermo una investigación venográfica y mielográfica, como base comparativa.

En el otro grupo de 20 casos se llevó a cabo solamente una investigación venográfica.

Fué comprobado que en los tumores extradurales del canal vertebral el método intraósea es por lo menos equivalente al mielograma y en casos concretos incluso le supera, pues en el venograma se encuentran hallazgos patológicos que escapan al mielograma. Todos los casos estudiados han sido operatoriamente o por autopsia histológicamente examinados. Además se discute que las complicaciones de una operación consecutiva son menos frecuentes en el venograma que en el mielograma.

En vista deque la investigación solamente dura 10-15 minutos, representa un importante ahorro de tiempo con respecto al método mielográfico.