The Treatment of Ruptured Intracranial Aneurysms [1]

SUMMARY

Surgeons operating upon patients with ruptured intracranial aneurysms have in most instances been convinced of the value of their treatment. A search of the literature, however, failed to reveal any adequate series of patients treated by non-operative measures with which the surgeon could compare his own results.

455 patients with subarachnoid haemorrhage were admitted to our neurosurgical unit in a period of 27 months and 261 of these had bled from a ruptured intracranial aneurysm (Table 1).

The prognosis of those patients who have had no lesion demonstrated by angiography is better than the prognosis of the remainder of the group.

85 patients with aneurysms were treated by conservative measures and 53 of them died whereas 176 were treated by operation with only 67 deaths (Table 3). Certain factors influenced the mortality in either group-whether coma occurred at the onset of the haemorrhage or not, whether the patient was hypertensive or not, the age of the patient, and the time of operation or admission after the subarachnoid haemorrhage. In all instances it was shown that surgical treatment was followed by a lower mortality except for the patients who did not lose consciousness at the onset of their haemorrhage. Similar results were found when we considered the aneurysms at different sites.

Because of the obvious selection which took place before transfer of a patient to the neurosurgical unit, details of all patients with subarachnoid haemorrhage in the area served by our unit during the same period of 27 months were obtained by visits to our associated hospitals. We found that of the 748 cases so collected 337 had died, a mortality of 45 per cent which was very similar to that of previously reported series of patients with subarachnoid haemorrhage, despite the fact that a quarter of our patients had been operated upon.

Further analysis of the untreated patients revealed that a considerable number were denied surgery because of death, before investigation, after a negative investigation or whilst waiting for a planned operation and that only 45 patients could be said to have been selected for conservative treatment rather than rejected for surgery, and that 16 of these died (38 per cent). This compared favourably with operations upon aneurysms which had been demonstrated by angiography (56 deaths of 163 patients - 36 per cent).

This analysis was carried further in relation to the various factors mentioned above and it was found that there was no proof of the superiority of surgical treatment in our series of patients.

The only conclusion which could be made was that any further retrospective analysis on patients with ruptured intracranial aneurysms would be useless and that the question of which method of treatment is best for these patients could only be answered by a properly planned trial of surgical versus conservative treatment and such a trial has now been commenced in our unit.

(Our thanks are due to Mr. Valentine Logue for permission to use case records of the patients who were under his care, and also to the many physicians of associated hospitals who co-operated so readily in supplying details of their patients with subarachnoid haemorrhage.)

RESUME

La valeur du traitement opératoire des anévrysmes intracrâniens rompus n'est généralement pas contestée par les chirurgiens qui appliquent cette méthode. En parcourant la littérature on ne peut cependant pas trouver une série de malades analogues traités médicalement et pouvant être confrontée avec celle des résultats chirurgicaux.

454 patients avec hémorragie sous-arachnoïdienne ont été admis dans notre service de neurochirurgie en l'espace de 27 mois, dont 261 ont eu comme cause de saignement une rupture d'anévrysme intracrânien (Tabl. 1).

Le pronostic des patients n'ayant aucune lésion révélée par l'angiographie est meilleur que celui des autres.

53 malades sur 85 ayant subi un traitement médical sont décédés alors que 67 seulement sont morts sur 176 patients opérés (Tabl. 3). La mortalité de chaque groupe est influencée par certains facteurs, tels que coma après l'hémorragie, hypertension artérielle, age du malade, moment de l'intervention ou de l'admission après l'hémorragie. La mortalité s'est avérée inférieure pour les malades traités chirurgicalement excepté pour ceux qui n'ont pas perdu connaissance dès le début de l'hémorragie. Il en était de même quand on se plaçait au point de vue des différentes localisations.

A cause de la sélection dont nos malades ont fait l'objet avant leur transfert à notre service de neurochirurgie, il a été nécessaire de collecter également tous les renseignements relatifs aux hémorragies sous-arachnoïdiennes, qui durant la période de 27 mois, se sont présentées dans ces mêmes hôpitaux d'où les malades nous ont été envoyés. Nous avons pu déterminer que sur le total général de nos 748 cas, 337 sont décédés, représentant par conséquent une mortalité de 45%, très voisine de celle de séries publiées antérieurement et ceci, quoiqu'un quart de nos malades ait été opérés.

Une analyse plus poussée des cas non opérés nous a révélé qu'un grand nombre parmi eux n'ont pas bénéficié du traitement opératoire à cause du décès survenu soit avant toute investigation, soit après une investigation négative ou en période d'attente de l'intervention qui avait été décidée. Seulement 45 malades ont été véritablement sélectionnés pour le traitement médical plutôt que chirurgical et 16 parmi eux sont morts, soit 38%. Ceci permet une conclusion plutôt en faveur du traitement chirurgical des anévrysmes prouvés angiographiquement (56 décès pour 163 malades, soit 34%).

Mais si l'analyse de notre série est faite à la lumière des facteurs mentionnés plus haut, la preuve de la supériorité du traitement chirurgical n'est quand-même pas donnée.

La seule conclusion possible est que toute analyse rétrospective de malades atteints d'anévrysmes intracrâniens rompus est dorénavant inutile et que la réponse quant au choix des méthodes, chirurgicale ou médicale, ne peut être donnée que par la mise en action de l'une ou de l'autre selon un essai planifié. Un tel essai a été commencé à notre service.

Nos remerciements vont à Mr. Valentine Logue pour avoir mis ses observations à notre disposition, ainsi qu'aux nombreux médicins qui ont contribué à ce travail par leur documentation relative aux hémorragies sous-arachnoïdiennes.

ZUSAMMENFASSUNG

Chirurgen, die Patienten mit rupturierten intracraniellen Aneurysmen operieren, sind in den meisten Fällen vom Wert dieser Behandlung überzeugt. Bei Durchsicht der Literatur zeigt sich aber, daß vergleichbare Serien von konservativ behandelten Patienten, denen der Chirurg seine Ergebnisse gegenüberstellen könnte, fehlen.

Innerhalb von 27 Monaten wurden auf unserer neurochirurgischen Abteilung 454 Patienten mit einer Subarachnoidalblutung aufgenommen; von diesen bluteten 261 aus einem rupturierten intracraniellen Aneurysma (Tab. 1).

Bei Patienten ohne angiographisch nachweisbare Läsion ist die Prognose günstiger als bei den übrigen.

85 Patienten mit Aneurysmen wurden konservativ behandelt; hiervon starben 53. Auf 176 operierte Patienten kamen dagegen nur 67 Todesfälle (Tab. 3). Bestimmte Faktoren beeinflußten die Mortalität jeder Gruppe: ob Bewußtlosigkeit bei Eintritt der Blutung auftrat oder nicht, ob eine Hypertonie vorlag oder nicht; ferner das Alter des Patienten sowie der zeitliche Abstand zwischen Operation oder Einweisung und Blutung. Mit Ausnahme der Patienten ohne Bewußtseinsverlust bei Eintritt der Blutung zeigte sich in allen Fällen, daß die chirurgische Behandlung von einer geringeren Mortalität gefolgt war. Ähnliche Ergebnisse fanden sich bei Aneurysmen unterschiedlicher Lage.

Wegen der bekannten Selektion des neurochirurgischen Krankengutes haben wir die Untersuchungsergebnisse sämtlicher Subarachnoidalblutungen in unserem Bezirk durch Konsultationen in den uns assoziierten Hospitälern während dieser 27 Monate berücksichtigt. Von den so gesammelten 748 Fällen waren 337 gestorben, was einer Mortalität von 45% entspricht und somit derjenigen früherer Untersuchungen gleicht, ungeachtet der Tatsache, daß ein Viertel unserer Patienten operiert worden war.

Die weitere Aufschlüsselung der unbehandelten Patienten ergab, daß viele von ihnen nicht zur Operation kamen, weil sie entweder schon vor der Untersuchung, nach ergebnisloser Voruntersuchung oder während der Wartezeit auf eine vorgesehene Operation verstarben. Ferner hätte man nur von 45 Patienten sagen können, daß sie eher für eine konservative Therapie als für die chirurgische Behandlung geeignet gewesen wären. Von diesen 45 Patienten starben 16 (= 38%). Dies ist im Vergleich zu den angiographisch nachgewiesenen und operierten Aneurysmenrecht günstig (56 Todesfälle auf 163 Patienten = 34%).

Bei Berücksichtigung der verschiedenen obenerwähnten Faktoren fand sich in vorliegender Untersuchung für unser Krankengut kein Hinweis auf eine Überlegenheit der chirurgischen Behandlung.

Hieraus ergibt sich, daß weitere katamnestische Untersuchungen von Patienten mit rupturierten intracraniellen Aneurysmen erforderlich sind und daß die Frage, welches die beste Behandlungsmethode ist, nur durch vergleichende Untersuchungen zwischen chirurgischer und konservativer Behandlung zu beantworten ist. Mit einer solchen Untersuchung ist jetzt in unserer Klinik begonnen worden.

RESUMEN

Cirujanos que operan a pacientes con aneurismas intracranea les rupturados son en la mayoría de los casos convencidos del valor de este trataniento. Al pasar la literatura se ve sin embargo que faltan los series comparables de pacientes tratados según métodos conservativos, con los que el cirujano podría confrontar sus resultados.

Durante 27 meses se han acojido en nuestra sección neuroquirúrgica a 454 pacientes con hemorragia subaracnoidal. De estos sangraban 261 a partir de un aneurisma rupturado. La prognosis de los enfermos sin una lesión angicgráfica demostrable es más favorable que en los restantes. 85 de los pacientes con aneurisma se trataron con método conservativo; de estos murieron 53. De los 176 pacientes operados sin embargo se murieron 67 (Lista 3). Algunos factores determinados influenciaron la mortalidad de los grupos: si había o no síncope al empezar la hemorragia, si había o no hipertonía; además la edad del enfermo como del intervalo entre operación o ingreso al hospital y hemorragia. Excluyendo los pacientes sin pérdida de conciencia al empezar la hemorragia se ve en todos los casos que el tratamiento quirúrgico tenía como consecuencia menos mortalidad. Resultados semejantes se encontraban en aneurismas de distinta condición.

Por la selección conocida del material neuroquirúgico hemos tomado en cuenta también los resultados de todas las hemorragias subaracnoidales en nuestro districto consultando durante 27 meses los hospitales asociados. De los 748 casos resumidos se murieron 337, es decir: 45%; y asi es igual a los resultados anteriores, sin tener en cuenta que se operaba la cuarta parte de los enfermos.

Explorando los casos de los pacientes todavia no tratados se vio que muchos no llegaron a ser operados porque se murieron antes del examen clínico, después de un pre-examen sin resultado o esperando la operación prevista. Además se podía decir solo de 45 pacientes que les convenía más una terapia conservativa que un tratamiento quirúrgico. De estos 45 pacientes murieron 16 (= 38%). Esto es bastante favorable comparando con los aneurismas demostrados angiográficamente y operados (56 muertos entre 163, es decir: 34%).

Tomando en cuenta los diferentes factores ya mencionados se ve que no hay ninguna indicación en nuestro material de enfermos de que el tratamieto quirúrgico sea mas favorable. Resulta que hacen falta exploraciones catamnésticas de los enfermos con aneurismas intracraneales rupturados. Se puede llegar a una conclusion, cual es el mejor método de tratamiento, solamente por la comparación del tratamiento quirúrgico y conservativo. En nuestra clínica se inició tal investigación.

1 We thank the Board of Governors of St. George's Hospital for the Fellowship awarded to one of us (K.W.E.P.), which made the collection of material for this paper possible.

1 We thank the Board of Governors of St. George's Hospital for the Fellowship awarded to one of us (K.W.E.P.), which made the collection of material for this paper possible.