La tétraplégie traumatique à prédominance brachiale

RÉSUMÉ

La tétraplégie traumatique à prédominance brachiale est aussi fréquente que peu connue. Ses caractéristiques anatomo-cliniques et son évolution favorable la rendent particulièrement intéressante. Due à une hématomyélie, cette forme spéciale se présente comme une tétraplégie où régresse rapidement la déficit moteur des M. I. alors que le déficit des M. S. persiste pendant longtemps.

L'analyse des publications de divers auteurs et des nôtres, suivie d'un essai de synthèse à la fois clinique, physiopathologique et pathogénique, constitue le but de ce travail.

Au cours de l'étude de nos 20 cas montrant le régression de la tétraplégie nous avons retrouvé pour chacune de nos observations le contraste entre une récupération motrice totale et rapide des M. I. et une récupération partielle et lente aux membres supérieurs avec persistance d'un certain déficit des mains et des doigts plusieurs mois après l'accident.

Schématiquement on peut considérer que l'évolution clinique se fait en deux phases : la phase immédiate et la phase lointaine. La tétraplégie évolue vers la régression et prend un aspect favorable dans les premiers jours qui suivent le traumatisme. Le déficit aux membres inférieurs tend à disparaître à partir de la 3^e semaine. C'est à ce stade qu'un début de rééducation doit être encouragé. L'évolution lointaine s'échelonne sur plusieurs semaines, voire même plusieurs mois et se résume à un syndrome d'irritation pyramidale associé à une véritable diplégie brachiale à prédominance distale, d'allure régressive.

Les symptômes cliniques et leur évolution s'expliquent par l'atteinte de la zone centrale de la moelle cervicale. Il faut une compression à la fois antérieure et postérieure de la moelle pour déterminer une lésion au centre de celle-ci.

Parmi les causes traumatiques nous n'avons observés que des traumatismes indirects : la moelle étant lésée par suite d'une modification transitoire ou définitive du rachis cervical. Le rôle de l'arthrose cervical comme facteur favorisant est indéniable.

Dans l'ensemble le pronostic vital est très favorable, mais le pronostic fonctionnel est réservé et dépend de l'atrophie musculaire des mains, de l'âge et du tonus psychique du sujet.

La laminectomie décompressive, geste autrefois habituel en matière d'atteinte médullaire traumatique ne semble plus justifiée dans ces cas. Elle est inutile et peut être même dangereuse par le traumatisme opératoire surajouté qu'elle provoque. En pratique, l'extension par étrier de Crutchfield réalisée d'emblée soulage le malade et permet d'assister à l'évolution immédiate. Ultérieurement, s'il existe une fracture avec déplacement, nous réalisons une consolidation de la colonne cervicale par une greffe osseuse.

SUMMARY

Traumatic tetraplegia with predominant involvement of the arms is just as frequent as it is little known. The clinical picture of its development and its favourable course make it particularly interesting. Because of a haematomyelia a special type of paralysis is produced which leads to a tetraplegia in which the motor deficit in the lower limbs quickly regresses while it persists for much longer in the upper limbs.

In this paper the authors give a description of the clinical, physiological and pathogenetic aspects of the condition under consideration, not only from their own experience but also from accounts previously given in the literature.

In 20 personal cases which showed an improvement in the tetraplegia they found each time a distinct difference between the rapid and complete recovery of the motor deficit in the region of the lower limbs and the slow and incomplete improvement of the upper limbs which still showed a persistent deficit in the hands and fingers several months after the injury.

The course of the disease can be quite clearly divided into two phases-an early and a late phase. In the early days after the accident the tetraplegia shows a good tendency towards recovery and a favourable prognosis. From the third week on the motor weakness in the lower extremities begins to improve. At this point it is recommended that a start be made with measures for rehabilitation.

The late phase extends over several weeks or even several months and shows a reversible pyramidal lesion with true paraplegia in the arms affecting particularly the distal segments.

The clinical symptomatology and the course of the disease are accounted for by the intramedullary injury to the cervical cord. The production of such a central lesion in the cord requires simultaneous compression of the cord from in front and behind. Indirect trauma is also considered as a cause of cord lesions, because the cord may be injured by a transitory or permanent dislocation of the cervical spine. One cannot deny the possible influence of cervical spondylosis which is also claimed as a factor in these cases.

The prognosis as regards life is completely favourable but as regards future function it has to be cautious. It depends mainly on the muscular wasting in the hands, the age of the patients and his psychological state.

Palliative laminectomy which is performed in some spinal cord injuries does not appear to be justifiable in these cases. It achieves nothing and on account of the additional operative trauma it may even be dangerous. Prompt relief can be given to the patient by the use of extension with Crutchfield tongs and moreover this aids the favourable course in the early phase. If in addition there should be a fracture dislocation we try to achieve consolidation of the cervical spine by means of a bone chip graft.

ZUSAMMENFASSUNG

Die traumatische Tetraplegie mit vorwiegender Beteiligung der Arme ist ebenso häufig, wie sie wenig bekannt ist. Ihr klinisches Erscheinungsbild und ihr günstiger Verlauf machen sie besonders interessant. Dieser durch eine Hämatomyelie hervorgerufene spezielle Lähmungstyp imponiert als Tetraplegie, bei der sich die motorischen Ausfälle der unteren Extremitäten schnell zurückbilden, während die der oberen Gliedmaßen länger bestehenbleiben.

In vorliegender Arbeit wird eine zusammenfassende klinische, pathophysiologische und pathogenetische Darstellung des Krankheitsbildes unter Berücksichtigung eigener und der in der Literatur bisher niedergelegten Erfahrungen gegeben.

Bei 20 eigenen Fällen, die eine Rückbildung der Tetraplegie zeigten, fand sich jedesmal ein deutlicher Unterschied zwischen der schnellen und restlosen Rückbildung der motorischen Ausfälle im Bereich der unteren Extremitäten und der nur langsamen und unvollständigen Besserung der oberen Gliedmaßen, bei denen bestimmte Ausfälle an Händen und Fingern noch mehrere Monate nach dem Unfall nachzuweisen waren.

Den Krankheitsverlauf kann man rein schematisch in 2 Phasen einteilen: eine Früh- und eine Spätphase. In den ersten Tagen nach dem Unfall zeigt die Tetraplegie eine gute Rückbildungstendenz und günstigere Prognose. Von der 3. Woche an beginnen sich die motorischen Ausfälle der unteren Extremitäten zurückzubilden. Zu diesem Zeitpunkt wäre die Inangriffnahme von Rehabilitationsmaßnahmen zu empfehlen. Die Spätphase erstreckt sich über mehrere Wochen, ja sogar mehrere Monate, und zeigt ein reversibles Pyramidenbahnsyndrom mit echter Paraplegie der Arme unter Bevorzugung der distalen Abschnitte.

Die klinische Symptomatologie und der Krankheitsverlauf lassen sich durch die intramedulläre Halsmarksverletzung erklären. Zur Entstehung einer zentralen Marksläsion bedarf es einer gleichzeitigen Kompression des Rückenmarks von vorne und von hinten.

Als Ursache der Rückenmarksverletzungen kamen nur indirekte Traumen in Frage, bei denen das Myelon durch eine vorübergehende oder bleibende Gefügeverschiebung der HWS geschädigt wurde. Der fördernde Einfluß der Zervikalarthrose kann hierbei nicht geleugnet werden.

Die Prognose quo ad vitam ist im ganzen günstig, quo ad sanationem dagegen zurückhaltend zu beurteilen und hängt von der muskulären Atrophie der Hände, dem Alter und dem psychischen Zustand des Patienten ab.

Die sonst bei Rückenmarksverletzungen übliche Entlastungslaminektomie scheint in diesen Fällen nicht mehr gerechtfertigt zu sein. Sie ist ohne Erfolg und wegen des zusätzlichen Operationstraumas vielleicht sogar gefährlich. Sofortige Erleichterung bringt dem Kranken praktisch nur die Crutchfield-Extension, die außerdem den günstigen Verlauf der Frühphase unterstützt. Liegt darüber hinaus eine dislozierte Fraktur vor, versuchen wir die Konsolidierung der HWS durch eine Knochenspanverpflanzung zu erreichen.

RESUMEN

La tetraplegía traumática con participación predominante de los brazos es tan frecuente como poco conocida. Su cuadro clínico de aparición y su transcurso favorable la hacen especialmente interesante. Este tipo especial de parálisis ocasionado por una hematomielia se impone tetraplegáa en la que los déficits motores de las extremidades inferiores regresan rápidamente, mientras que en los miembros superiores permanecen de una manera más duradera.

En el presente trabajo se proporciona una resumida exposición clínica, patofisiológica y patogénica del cuadró clínico a partir de experiencias propias y de otras registradas en la literatura.

En 20 casos propios, que mostraron una regresión de la tetraplegía se encontró cada vez una diferencia clara entre la regresión rápida y total de los transtornos motores de las extremidades inferiores y la lenta e incompleta mejoría en los miembros superiores en los que determinados déficits en manos y dedos se pudieron todavía comprobar varios meses después del accidente.

El transcurso de la enfermedad se puede dividir de una manera púramente esquemática en dos fases: una fase precoz y otra tardía. En los primeros días después del accidente la tetraplegía muestra una buena tendencia regresiva y un pronóstico favorable. A partir de la tercera semana empiezan los déficits motores de las extremidades inferiores a regresar. En este tiempo es recomendable el empleo de medidas de rehabilitación. La fase tardía se extiende a varias semanas e incluso meses y muestra un síndrome piramidal reversible con auténtica paraplegia de los brazos con predominio de las partes distales.

La sintomatologia clínica y el transcurso de la enfermedad se explican por la lesión intramedular de la médula cervical. Para la aparición de una lesión medular central se requiere una compresión simultánea de la médula lumbar por delante y por detrás.

Como causa de lesiones de la médula espinal solamente se presenteron traumas indirectos en los que fue dañada la misma por un desplazamiento textural pasajero o permanente de la columna cervical. En estos casos no se puede negar la influencia desencadenante de la artrosis cervical.

El pronóstico «quo ad çitam» es favorable, «quo ad sanationem» por el contrario es difícil de juzgar y depende de las atrofias musculares de las manos, de la edad y del estado psíquico del paciente.

La laminectomía descompresiva que en otras lesiones de la médula lumbar aparece justificada no lo es en este caso. Permanece sin éxito y a causa del trauma operatorio que supone puede ser incluso peligrosa. Una rápida mejoría proporciona al paciente prácticamente sólo la extensión de Crutchfield que además colabora para un favorable transcurso de la fase precoz o inicial. Sie además existe una fractura dislocada intentamos la consolidación de la columna vertrebal cervical mediante un injerto óseo.