Résumé
Application à l'homme de techniques électrophysiologiques expérimentales permettant
de délimiter et d'identifier les structures traversées et atteintes au cours des interventions
stéréotaxiques pour dyskinésies.
Cette technique utilise des électrodes bipolaires concentriques permettant de capter
les activités des unités cellulaires. Ces activités étant à la fois enregistrées sur
un oscillographe cathodique et écoutées dans un haut-parleur.
Effectuée de cette façon, l'exploration électrophysiologique permet de distinguer
la substance blanche de la substance grise et de préciser, à 0,5 mm près, l'entrée
de l'électrode dans le thalamus. Le passage du thalamus à la capsule interne est marqué
par une transition plus graduelle correspondant à la zone grillagée (1,5 mm).
A l'intérieur même du thalamus certains noyaux sont reconnaissables aux particularités
de leur activité de fond ou à la spécificité de potentiels évoqués par la stimulation
de régions correspondantes du corps (noyau V P). La délimitation fonctionnelle de
la structure visée (noyau V L) peut de même être effectuée avec la correction éventuelle
du simple repérage anatomique.
Au cours de ces investigations, des activités rythmiques intra-thalamiques ont été
enregistrées. Certaines d'entr'elles, observées dans le noyau V P, étaient de même
fréquence que celle du tremblement, et vraisemblablement évoquées par l'excitation
de récepteurs sensoriels somatiques. D'autres, relevées ailleurs et notamment dans
le pulvinar, étaient au contraire trés particulières, et la fréquence de ces activités
n'avait pas de rapport immédiatement discernable avec le rythme du tremblement.
Les résultats obtenus chez les 10 premiers malades parkinsonniens ont déjà montré
tout l'intérêt pratique de cette méthode d'électrophysiologie stéréotaxique.
Summary
Accurate localisation of the region to be eliminated is still a major difficulty in
stereotaxic surgery for dyskinesias. Unpredictable individual anatomical variations
are responsible for topographical errors of placement, since none of the structures
usually taken as a reference have a constant anatomical relationship to the thalamic
nuclei.
Depth recording has not so far helped to identify clearly the different subcortical
structures, and results from stimulation technics are still approximate.
However, identification of subcortical structures and particularly differentiation
between white matter and grey matter is currently performed in experimental electrophysiology.
It seemed worthwhile to apply these methods to man.
This technic utilises bipolar concentric metallic electrodes of different types with
a point sufficiently fine to record rapid activity of cell units. This activity is
amplified and monitored on a cathode-ray oscilloscope and also through a loudspeaker.
The present data were taken from a study on ten patients. For five of them, recording
on the oscilloscope was used; whereas for the other five, localisation was accomplished
with the aid of the loudspeaker only.
The operation was performed under a light dose of Viadril which makes the patient
drowsy and suppresses the tremor temporarily. The tremor reappears by simply calling
the patient.
Zusammenfassung
Die exakte Bestimmung der auszuschaltenden nervalen Struktur stellt in der stereotaktischen
Behandlung der Dyskinesen noch eine der hauptsächlichsten Schwierigkeiten dar. Das
übliche ventrikuläre Bezugssystem steht in keiner konstanten anatomischen Beziehung
zu den angezielten thalamischen Kerngebieten; seine Projektion auf diese Kerne unterliegt
unberechenbaren individuellen Schwankungen.
Die intraoperative funktionelle Exploration der traversierten oder angezielten Hirngebiete
ist daher eine notwendige Ergänzung zu der rein anatomischen Zielpunktsermittlung.
Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, daß die subkortikalen Ableitungen bis jetzt
noch keine genaue Lokalisation der angezielten Strukturen ermöglicht haben, die elektrischen
Reizungen haben lediglich approximative Aufschlüsse ergeben.
Andererseits sind aus der experimentellen Elektrophysiologie die Identifizierung sub-kortikaler
Hirnteile und besonders die Differenzierung zwischen grauer und weißer Substanz bekannt.
Es erscheint daher berechtigt, diese Laboratoriumsmethoden auch beim Menschen anzuwenden.
In technischer Hinsicht werden bipolare konzentrische Elektroden mit genügend feiner
Spitze zur Ableitung von Einzelzellentladungen benötigt. Die abgeleiteten und verstärkten
Potentiale werden über einen Kathodenstrahloszillographen registriert und mittels
Lautsprecher akustisch kontrolliert.
Vorliegende Arbeit umfaßt 10 Patienten. Bei 5 wurde der Kathodenstrasoszillohraph
verwandt, bei den 5 anderen wurde nur akustisch registriert.
Der Eingriff wurde unter Viadril (Na-Salz des Hydroxypregnandion = Presuren) durchgeführt.
Viadril dämpft den Kranken weitgehend und unterdrückt transitorisch den Tremor, der
durch einfachen Anruf jederzeit wieder provoziert werden kann.
Resumen
La delimitación exacta de la extructura nerviosa a eliminar, es aún una de las mayores
dificultades de la cirugía estereotásica de las disquinensias. Las marcas ventriculares
que habitualmente se usan no tienen una relación anatómica constante con los núcleos
talámicos en los que se pone el objectivo; y su proyección sobre estos núcleos está
sujeta a las imprevisibles diferencias individuales.
La exploración funcional per-operatoria de las extructuras atravesadas o alcanzadas
es, pues, el complemento necesario de la aproximación puramente anatómica. Pero es
preciso reconocer que el registro subcortical no ha permitido hasta la fecha el localizar
claramente las extructuras objetivo; y las estimulaciones eléctricas no han suministrado
mas que informes aproximados.
Sin embargo, la identificación de las extructuras subcorticales, y en particular la
diferenciación entre substancia gris y substancia blanca, es un hecho conocido en
electrofisiología experimental. Parece pues, juicioso aplicar al nombre estos métodos
de laboratorio.
La técnica supone la utilización de electrodos bipolares, concéntricos, cuya punta
es suficientemente fina para poder captar las actividades de las unidades celulares.
Estas actividades, recogidas y amplificadas, son registradas en el oscilógrafo catódico,
y escuchadas en un altavoz. El trabajo se efectuó en 10 pacientes. Para cinco de estos
se ha utilizado el oscilógrafo catódico, mientras que para los otros cinco se ha recurrido
sólo al registro del sonido. La intervención se conduce bajo perfusión de una débil
dosis de Viadril, que deja al enfermo semidormido y suprime transitoriamente el temblor;
éste reaparece con la simple llamada del enfermo.
