The surgical treatment of temporal lobe epilepsy

Summary

A review of the present-day position regarding unilateral anterior temporal lobectomy for epilepsy is made, based largely on the author's own experiences. At present the operation is undertaken whenever a patient satisfies the following criteria:

1. The epilepsy is long-standing and resistant to drug therapy.

2. The neuroradiological studies have failed to disclose a space-occupying lesion, and

3. Electroencephalography with suitable techniques has disclosed a spike-discharging focus either confined to, or if bilateral, predominant in the temporal lobe which is subsequently resected.

Many patients with temporal lobe epilepsy also suffer from associated psychiatric disturbances. Except for imbecility, these are not necessary regarded as a contraindication for operation.

The technique of operation is discussed, and it is stressed that the deeper temporal lobe structures such as the amygdala, the uncus, and the anterior part of the hippocampus should be removed.

In a personal series of 100 patients which has recently been reviewed, 53 patients were rendered seizure-free or almost so, and a further 30 greatly benefited. The followup period was from 2 to 10 years. Whenever the patient was benefited as regards epilepsy, the associated psychiatric disorder was usually also improved. A striking exception, however, was the persistence of a pre-existing schizophrenic-like psychosis in 3 patients who were relieved of epilepsy.

Histological examination of the resected specimes disclosed definite pathological changes in 78 of the 100 cases. Among these changes were mesial temporal sclerosis (47 cases), small cryptic “tumours” of a wide range (24 cases), and miscellaneous lesions such as scars and infarcts (13 cases). However, 3 cases in each of the subgroups of small “tumours” and miscellaneous lesions also had mesial temporal sclerosis. In 22 cases no significant abnormality was found in the resected temporal lobe.

The highest incidence of improvement after operation was found in the subgroups of mesial temporal sclerosis and of small cryptic “tumours", and the lowest when no definite pathology was encountered. However, even a few patients in this last subgroup were benefited.

Although there was a general correlation between the pre-operative EEG findings and the outcome of operation, some patients were rendered fit-free but still had an abnormal EEG following operation, and conversely some patients whose EEG became normal still had seizures. Further research into the EEG criteria for operation is needed.

Bilateral anterior temporal lobectomy involving the deeper temporal structures is contraindicated because of the profound loss of memory.

Zusammenfassung

Hauptsächlich aufgrund der Erfahrungen des Autors wurde ein Überblick über die heutige Stellung der einseitigen Resektion des vorderen Anteils des Temporallappens in der Epilepsiebehandlung gegeben. Gegenwärtig ist diese Operation indiziert, wenn der Patient die folgenden Kriterien erfüllt:

1. die Epilepsie besteht schon lange und ist konservativ therapieresistent.

2. die neuroradiologischen Untersuchungen haben einen raumfordernden Prozeß ausgeschlossen und

3. das Elektroenzephalogramm (mit geeigneter Technik) zeigt einen Krampfherd entweder in einem oder, falls bilateral vorwiegend in dem Temporallappen, der in der Folge reseziert werden soll.

Viele Patienten mit Temporallappen-Epilepsie haben auch psychische Veränderungen. Diese sind jedoch keine Kontraindikation für die Operation, ausgenommen die Imbezibillität.

Die Technik der Operation wird besprochen, und es wird mit Nachdruck darauf hingewiesen, daß die tieferen Anteile des Temporallappens wie das Amygdalum, der Uncus und die vorderen Teile des Hippocampus mit entfernt werden sollten.

In einer eigenen Untersuchungsreihe von 100 Patienten, über die kürzlich bereits berichtet wurde, waren 53 Patienten anfalls- oder nahezu anfallsfrei und weitere 30 weitgehend befriedigend. Die Nachuntersuchungen lagen zwischen 2 und 10 Jahren. War das Ergebnis hinsichtlich der Epilepsie zufriedenstellend, dann besserten sich auch gewöhnlich die begleitenden psychischen Veränderungen. Eine auffallende Ausnahme jedoch war das Weiterbestehen einer schizophrenieähnlichen Psychose bei 3 Patienten, die von der Epilepsie befreit wurden.

Die histologische Untersuchung der resezierten Gewebe zeigte pathologische Veränderungen bei 78 der 100 Fälle. Unter diesen Veränderungen waren Sklerose des tiefen Temporale (47 Fälle), kleine kryptogene Tumoren verschiedener Art (24 Fälle), und Läsionen verschiedener Art wie Atrophie und Infarkt (13 Fälle). Bei 3 Fällen in jeder der Untergruppen kleine Tumoren und Läsionen verschiedener Art, war ebenso eine Sklerose des tiefen Temporale nachweisbar. In 22 Fällen konnte keine wesentlich abnorme Veränderung im resezierten Temporallappen nachgewiesen werden.

Die größte postoperative Besserungsrate wurde bei den Untergruppen der Sklerose des tiefen Temporale und der kleinen Tumoren gefunden. Die schlechtesten Ergebnisse zeigten sich dann, wenn keine wesentlichen pathologischen Veränderungen gefunden wurden. Dennoch waren sogar einige Patienten dieser letzten Untergruppe zufriedenstellend.

Obwohl eine allgemeine Beziehung zwischen den präoperativen EEG-Befunden und dem Ergebnis der Operation bestanden, waren einige Patienten anfallsfrei und hatten dennoch postoperativ ein abnormes EEG, andererseits hatten einige Patienten, deren EEG sich normalisiert hatte, noch Anfälle. Weitere Untersuchungen hinsichtlich der EEG-Kriterien für die Operation sind erforderlich.

Beidseitige Resektion des vorderen Temporale mit Einschluß der tieferen temporal gelegenen Strukturen ist kontraindiziert wegen des erheblichen Gedächtnisverlustes.

Résumé

Sur la base de sa propre expérience l'auteur procède à une revue de l'état actuel de la question de la lobectomie temporale antérieure dans le traitement de l'épilepsie. A l'heure actuelle cette intervention est indiquée lorsque le malade répond aux critères suivants:

1. L'épilepsie évolue de longue date et est réfractaire à la médication.

2. Les investigations neuro-radiologiques n'ont pas montré un processus occupant.

3. Les examens E. E. G. avec techniques adéquates ont mis en évidence un foyer de spikes unilatéral ou à prédominance unilatérale du côté du lobe temporal à réséquer.

Beaucoup de malades atteints d'épilepsie temporale souffrent aussi de troubles psychiques accompagnateurs. A moins qu'il s'agisse d'imbécilité ils ne constituent pas nécessairement une contre-indication à l'opération.

La technique de l'opération est discutée et il est souligné que les formations temporales profondes telles que l'amygdale, l'uncus et la partie antérieure de l'hippocampe doivent être excisées.

Sur une série de 100 opérés revus récemment 53 ont été délivrés complètement ou presque de leurs crises. Un autre groupe de 30 ont bénéficié largement de l'intervention. Les malades améliorés du point de vue de leurs crises l'ont été également sur le plan psychiatrique. Une exception frappante cependant fut la persistance d'une psychose de type schizophrénique chez trois opérés qui guérirent de leur épilepsie.

Les examens histologiques des parties réséquées ont mis en évidence des modifications pathologiques dans 78% des cas. Parmi celles-ci on note: sclérose temporale interne (47 cas), petites «tumeurs cryptiques de nature variée (24 cas), lésions variées telles que cicatrices et infarctus (13 cas). Dans trois cas des deux derniers groupes on a également trouvé une sclérose temporale interne. Dans 22 cas on n'a pas trouvé d'anomalies significatives».

Le taux d'amélioration le plus important se trouve dans les groupes 1 et 2. Il est le plus bas lorsqu'il y avait absence d'une anomalie définie. Cependant, même dans ce dernier groupe, certains malades tirèrent bénéfice de l'opération.

Quoiqu'une corrélation pouvait être constatée entre l'existence d'anomalies E. E. G. pré-opératoires et le résultat de l'intervention, certains malades étaient libérés de leurs crises tout en conservant des signes électroencéphalographiques et vice-versa. Il est nécessaire de pousser les études destinées à fixer les critères E. E. G. de l'intervention.

Une lobectomie temporale bilatérale avec résection des structures profondes est contre-indiquée à cause de la perte de la mémoire.

Resumen

Se ha hecho una revisión de la posición actual considerando la lobectomía temporal anterior en la epilepsia, basada ampliamente sobre las propias experiencias de los autores. En el momento actual la operación está indicada cuando un paciente satisface los criterios siguientes: –

1. La epilepsia es de larga duración y resistente a la farmacoterapia.

2. Los estudios neuroradiológicos han fallado para descubrir una lesión tumoral.

3. La electroencefalografïa con técnicas apropiadas, ha manifestado un foco de descarga de «spike» o confinado, o, si es bilateral, predominando en el lóbulo temporal que va a ser resecado.

Muchos pacientes con epilepsia de lóbulo temporal sufren también perturbaciones psiquiátricas asociadas. Excepto en la imbecilidad no hay que tenerlas necesariamente en cuenta como una contraindicación para operar.

La técnica de operación es discutida y se insiste en que las estructuras más profundas del lóbulo temporal, tales como la amígdala, el uncus y la parte anterior del hipocampo deben ser removidas.

En una series personal de 100 pacientes que ha sido revisada recientemente, 53 pacientes quedaron total, o casi totalmente, libres de ataques y más de 30 grandemente beneficiados. El periódo de observación fué de 2 a 10 años. En los pacientes que fueron beneficiados en cuanto a la epilepsia, los trastornos psiquiátricos asociados por regla general también mejoraron. Una destacada excepción fué sin embargo, la persistencia de una psicosis esquizofrénica preexistente en tres pacientes que fueron mejorados de su epilepsia.

El exámen histológico del material resecado, descubre cambios patológicos definidos en el 78% de los casos. Entre estos cambios hubo esclerósis del temporal medio basal (47 casos), pequeños tumores criptógenos de tipo variado (24 casos) y lesiones misceláneas tales como cicatríces e infartos (13 casos). Sin embargo, en cada uno de los subgrupos y lesiones miscaláneas hubieron esclerósis temporal medio basal. En 22 casos no fué encontrada ninguna anormalidad significativa en la reseción del lóbulo temporal.

La incidencia más alta de agravamiento después de la operación se observó en los subgrupos de esclerósis temporal medio basal y de pequeños tumores criptógenos, y fué más baja cuando no seencontró ninguna alteración patológica definida. Sin embargo, también fueron beneficiados unos cuantos pacientes en este último subgrupo.

Aunque existían una correlación general entre los EEG preoperatorios encontrados y los obtenidos en la operación, algunos pacientes que quedaron libres de ataque todavía tuvieron un EEG anormal a continuación de la operación, a la inversa algunos pacientes cuyos EEG se iban normalizando tuvieron todavía ataques. Son necesarias ulteriores investigaciones sobre criterios electroencefalográficos para la operación.

La lobectomía temporal anterior bilateral incluyendo las estructuras temporales más profundas está contraindicada por la profunda pérdida de memoria que lleva consigo.