Posterior Spinal Rhizotomy: A Substitute for Cordotomy in the Relief of Localized Pain in Patients with Normal Life-Expectancy

Summary

This re-evaluation of posterior spinal rhizotomy was undertaken in 62 patients because of our increasing disillusionment with anterolateral cordotomy when life-expectancy is over six months. Our study has shown that for pain in the thorax or abdomen at least six sensory roots can be sacrificed safely on one or both sides if precautions are taken to preserve major accompanying blood vessels. Two of the major roots of the brachial and lumbosacral plexuses can be sacrificed provided the second and third sacral roots are spared. Cutting these important roots in 23 patients has not resulted in any serious loss of function in the arm or leg, because all portions of the hand and foot are usually innervated by three roots. Special technical steps are described which have made this operation safer and more successful. We have shown that overlap from adjacent sensory roots is a frequent cause of failure and that this can best be detected by awakening the patient and stimulating individual rootlets above and below the intended extent of rhizotomy. Our overall rate of permanent success has been 64.5 per cent. This is in contrast to long-term relief ranging from 50 to 60 per cent in a similar number of patients treated by cordotomy for pain in the thorax, abdomen, and lower extremity, and in only 1 of 8 cases in the upper extremity. The unappreciated extent of sensory overlap has prevented incapacitating numbness or serious loss of postural sensibility in the arm and leg, provided no more than two of the important posterior roots are sacrificed. The initial extent of sensory loss does not tend to contract or fade. Furthermore, posterior rhizotomy has greatly reduced the serious complications which follow cordotomy.

Zusammenfassung

Die posteriore spinale Rhizotomie wurde an 62 Patienten durchgeführt, weil die anterolaterale Chordotomie enttäuschte, wenn die Lebenserwartung über 6 Monate liegt. Unsere Untersuchungen haben gezeigt, daß bei Schmerzen im Thorax oder Abdomen ohne weiteres 6 sensorische Wurzeln auf einer oder beiden Seiten durchtrennt werden können, wenn größere begleitende Blutgefäße geschont werden. 2 der Hauptwurzeln der brachialen und lumbosakralen Plexus können geopfert werden, vorausgesetzt, daß die 2. und 3. Sakralwurzel geschont werden. Die Durchschneidung dieser wichtigen Wurzeln hat bei 23 Patienten keine ernste Gefährdung der Funktion des Armes oder Beines hervorgerufen, weil alle Teile der Hand oder des Fußes gewöhnlich durch 3 Wurzeln innerviert werden. Das spezielle technische Vorgehen wird beschrieben, welches diese Operation sicherer und erfolgreicher gemacht hat. Wir haben gezeigt, daß die überschneidende Innervation benachbarter sensibler Wurzeln eine häufige Ursache von Mißerfolgen ist und daß dieses am besten durch Erwecken des Patienten und durch gezielte Reizung der Wurzeln ober- und unterhalb der beabsichtigten Ausdehnung der Rhizotomie vermieden werden kann. Unsere durchschnittliche Rate von Dauererfolgen betrug 64,5 %. Dies steht im Gegensatz zu Langzeitbeobachtungen einer vergleichbaren und ähnlich großen Patientengruppe mit 50 bis 60 % Erfolg, die wegen Schmerzen im Thorax, Abdomen, den unteren Extremitäten und – nur in 1 von 8 Fällen – der oberen Extremitäten chordotomiert wurden. Die unerwünschte Ausdehnung der Überlappung der sensiblen Innervation hat eine übermäßige Taubheit oder einen wesentlichen Verlust der Tiefensensibilität an Arm und Bein verhindert, vorausgesetzt, daß nicht mehr als 2 der wichtigen hinteren Wurzeln geopfert wurden. Die anfängliche Ausdehnung des sensiblen Defizits zeigt keinen Trend zur Rückbildung. Schließlich hat die posteriore Rhizotomie die ernsten Komplikationen, die der Chordotomie folgen, sehr rereduziert.

Résumé

Cette nouvelle appréciation de la radicotomie postérieure a été entreprise chez 62 malades à cause de notre déception grandissante quant à la cordotomie antérolatérale lorsque l'espoir de vie est supérieur à 6 mois. Notre étude a démontré que pour des douleurs thoraciques ou abdominales au moins 6 racines peuvent être sacrifiées, d'un ou des deut côtés, si on prend soin de préserver leurs vaisseaux accompagnants majeurs. A condition de préserver les 2ème et 3ème racines sacrées, deux des trois racines principales des plexus brachial et lombosacré peuvant être sacrifiées. Leur section chez 23 malades n'a pas déterminé de déficit fonctionnel sérieux du bras ou de la jambe, car toutes les parties de la main ou du pied sont habituellement innervées par 3 racines. Certaines précautions techniques ont été décrites afin de rendre cette intervention plus sûre et plus efficace. Nous avons démontré que l'apport de racines voisines est la cause fréquente d'insuccès, susceptibles d'être évités en stimulant, le malade ayant été réveillé, des racines sus- et sousjacentes au territoire dont l'énervation est projetée. Notre succès durable a atteint une moyenne de 64,5 %. Ceci contraste avec le soulagement de longue durée, de l'ordre de 50 à 60 %, obtenu chez des malades cordotomisés pour des douleurs thoraciques, abdominales ou du membre inférieur, et de 1 cas sur 8 seulement pour le membre supérieur. Le soin pris à apprécier les sensibilités voisines a évité l'apparition de troubles de la sensibilité ou du sens de position des bras et des jambes, sous réserve d'une section limitée à 2 racines postérieures importantes. La perte de sensibilité initiale n'a pas tendance à se réduire ou à disparaître. En fin de compte la radicotomie postérieure a considérablement réduit les risques de complications de la cordotomie.

Key words

Cordotomy - rhizotomy - pain