Zusammenfassung
Bei der tiefen Hirnstimulation zur Behandlung von Bewegungsstörungen, insbesondere
der Parkinson-Erkrankung, verläuft der Eingriff im Allgemeinen nach einem standardisierten
Algorithmus, welcher von Zentrum zu Zentrum in verschiedenen Aspekten variieren kann.
Ein Punkt, welcher besonders kontrovers diskutiert wird, ist die Frage, welche Nachteile
bzw. welche Vorteile es haben könnte, den stereotaktischen Eingriff in Vollnarkose
durchzuführen. Wir diskutieren in dem vorliegenden Beitrag sowohl Kontra- als auch
Pro-Argumente, ohne dass ein Konsens zwischen den Autoren besteht. Gegen einen Eingriff
in Vollnarkose sprechen unter anderem die folgenden Argumente: die Ableitung von Einzelzellableitungen
mittels Mikroelektroden ist schwieriger zu interpretieren; die Identifikation des
sensomotorischen Areals in der Zielstruktur ist nicht möglich oder deutlich eingeschränkt;
eine ausführliche intraoperative Austestung durch Makrostimulation mit der Bestimmung
von Schwellenwerten für eine Besserung der Symptomatik aber auch für das Auftreten
von stimulationsbedingten Nebenwirkungen ist nicht oder nur sehr eingeschränkt möglich;
operationsbedingte Komplikationen sind rascher bemerkbar; und schließlich wurden im
Vergleich bessere Ergebnisse bei Operationen im Wachzustand erzielt. Für einen Eingriff
in Vollnarkose sprechen: manche Patienten können operiert werden, welche sonst überhaupt
nicht operationsfähig wären, beispielsweise Parkinson-Patienten mit schwerem Off-Zustand,
Dystoniepatienten mit schweren phasischen Bewegungen und Patienten mit Angstzuständen;
bei manchen Patienten stellt die Intubation einen effektiven Aspirationsschutz dar;
eine Mikroelektrodenableitung ist prinzipiell möglich, erfordert jedoch eine unterschiedliche
Beurteilung. Im Weiteren wird eine neuere operative Technik geschildert, welche bislang
vorwiegend bei Patienten mit chronischen Schmerzzuständen zur Anwendung kam: die Implantation
von Elektroden in multiple Zielpunkte. Bei der alternativen akuten Stimulation kann
das optimale Zielgebiet während einer Testphase mit Externalisierung der Elektroden
ausgewählt werden, beispielsweise thalamische versus pallidale Stimulation bei Patienten
mit dystonem Tremor. Bei der alternativen chronischen Stimulation kann im Langzeitverlauf
auch nach Monaten oder Jahren ein Wechsel des Stimulationsgebietes vorgenommen werden,
beispielsweise bei Patienten mit sekundären Dystonien, bei welchen der optimale Zielpunkt
unklar bleibt. Bei der additiven Stimulation wird über mehrere Elektroden gleichzeitig
stimuliert. Für die additive Stimulation im selben Zielpunkt sind Patienten mit ausgeprägtem
Aktionstremor geeignet, während die Stimulation mehrerer Zielpunkte sich bei Parkinson-Patienten
mit zusätzlicher Dystonie anbietet (Nucleus subthalamicus und Pallidum), oder solchen
die eine schwere posturale Instabilität haben (Nucleus subthalamicus und Nucleus pedunculopontinus).
Weitere Erfahrungen mit diesen Methoden sind notwendig.
Abstract
Deep brain stimulation for the treatment of movement disorders, in particular Parkinson's
disease, is generally performed according to a standardised algorithm which may vary
in specific aspects from centre to centre. One issue that creates remarkable controversy
is the question as to which advantages or disadvantages the performance of the stereotactic
procedure in general anaesthesia might have. Here we discuss the arguments pro and
contra, without establishing a consensus between the authors. The following facts
argue against a procedure in general anaesthesia: single cell recordings with microelectrodes
are much more difficult to interpret; the sensorimotor areas within the target structures
are harder to identify or they cannot be identified at all; a thorough intraoperative
test stimulation via the macroelectrodes to determine thresholds both for the improvement
of symptoms and stimulation-induced side effects is limited or not possible; sequelae
secondary to the operative procedure are noted earlier, and, finally, in comparison
better results have been achieved with awake procedures. Facts arguing for general
anaesthesia are: some patients can be operated who otherwise would not have been considered
suited for the procedure, for example, Parkinson's disease patients in severe off
states, dystonia patients with severe phasic or tonic movements, and patients with
anxiety disorders; in some other patients intubation offers an effective protection
from aspiration; microelectrode recording is possible, however, it requires special
considerations. The article also describes a new operative technique which has been
used thus far primarily in patients with chronic pain: implantation of electrodes
in multiple targets. With the option of alternative acute stimulation, the optimal
target may be chosen while elctrodes are externalised for test stimulation, for example,
thalamic versus pallidal stimulation in patients with dystonic tremor. When alternative
chronic stimulation is used, it is possible even at the long-term after months or
years to change the target for stimulation which is useful, for example, in patients
with secondary dystonia in whom the optimal target remains unclear. Additive stimulation
allows simultaneous stimulation via different electrodes. Stimulation via two electrodes
in the same target appears to be beneficial, in particular for patients with marked
action tremor, while stimulation in different targets is useful for patients with
parkinsonism and dystonia (subthalamic nucleus and pallidum), or those with severe
postural instability (subthalamic nucleus and pedunculopontine nucleus). However,
more experience with these methods is still needed.
Schlüsselwörter
tiefe Hirnstimulation - Parkinson - Dystonie - Thalamus - Pallidum
Key words
deep brain stimulation - Parkinson - dystonia - thalamus - pallidum
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Email: krauss.joachim@mh-hannover.de