Die Blutung hört nicht auf – Therapieoptionen bei refraktärer Ösophagusvarizenblutung

Einleitung: Eine schwere Komplikation der portalen Hypertension ist die Blutung aus Ösophagusvarizen, die häufig rezidiviert und nicht immer endoskopisch beherrschbar ist. Wir berichten über eine Patientin mit Ösophagusvarizenblutung, bei der mittels Standardverfahren keine längerfristig stabile Hämostase erreicht werden konnte. Erst die multimodale Behandlung unter Ausschöpfung auch neuer endoskopischer, endovaskulärer und operativer Therapieansätze führte zum Erfolg.

Eine 59-jährige Frau mit alkoholischer Leberzirrhose wurde aufgrund einer unter pharmakologischer Rezidivprophylaxe bereits rezidivierten Ösophagusvarizenblutung nach frustranem endoskopischen Therapieversuch in unser Zentrum verlegt. Nach primär erfolgreicher TIPSS-Einlage kam es jedoch wenige Wochen später zu einer massiven Rezidiv-Blutung, eine endoskopische Varizenligatur gelang auch jetzt nicht. Es erfolgte eine Dilatation des inzwischen weitgehend okkludierten TIPSS sowie die transhepatische Embolisation von ösophagealen Varizen. Aufgrund anhaltender Hämorrhagie wurde zusätzlich vorübergehend ein selbstexpandierender Metallstent (SEMS) in den Ösophagus eingelegt. Wenig später trat erneut eine Varizenblutung auf, der wiederum stenosierten TIPSS wurde per Stent-in-Stent-Technik rekanalisiert. Da auch jetzt keine anhaltende Hämostase zu erzielen war, musste (überbrückt durch erneute Einlage eines SEMS) offen-chirurgisch ein mesenterico-cavaler Shunt angelegt werden.

Ergebnis: Eine anhaltende Rezidivfreiheit nach Ösophagusvarizenblutung konnte durch die Standardtechniken pharmakologische Drucksenkung, endoskopische Varizenligatur und TIPSS-Einlage nicht erreicht werden. Auch die erweiterten Therapieoptionen einer transhepatischen Varizenembolisation und Einlage eines Kompressionsstents in den Ösophagus führten nicht zum langfristigen Erfolg, insbesondere da der TIPSS mehrfach okkludierte. Erst die chirurgische Shuntanlage unter endoskopischer Blutstillung konnte eine stabile Hämostase herbeiführen.

Der Fallbericht zeigt die Herausforderung, die eine Blutung aus Ösophagusvarizen darstellen kann. Die gesamte Bandbreite der zur Verfügung stehenden Therapiemodalitäten muss kombiniert werden, um auch komplizierte Situationen zu beherrschen.