Entwicklung einer multiresistenten Hepatitis-B-Virus-(HBV)Mutante während sequentieller Therapie mit Nukleosid- und Nukleotidanaloga

Durch die sequentiellen Therapie mit Nukleosid- und Nukleotid-Analoga kann es in einer HBV-Viruspopulation zum gleichzeitigen Vorkommen von viralen Subpupulationen mit Resistenzen gegen verschiedene der eingesetzten Substanzen kommen. In einzelnen Fällen sind HBV-Mutanten mit Resistenzen sowohl gegen Nukleosid- als auch gegen Nukleotid-Analoga gefunden worden, die jedoch in vitro eine schwache Replikationskompetenz zeigten. Die klinische Bedeutung solcher Mutationen ist noch unklar.

Methodik: 37 Patienten mit genotypischer Lamivudin-(LMV)Resistenz und anschließender Adefovir-(ADV)Monotherapie wurden retrospektiv analysiert. HBV-DNA wurde zu Therapiebeginn und alle folgenden 3 Monate gemessen (Roche Monitor, untere Grenze 400 Kopien/ml). Von den Zeitpunkten mit messbarer HBV-DNA wurden aus gefrohrenen Serumproben mittels direkter Sequenzierung Mutationen im HBV Polymerasegen bestimmt. Die PCR-Produkte eines Patienten wurden in Escherichia coli kloniert (TOPO-TA Kloniersystem, Invitrogen) und jeweils 6 bis 13 Klone sequenziert.

Ergebnisse: Zu Beginn der ADV-Therapie zeigten alle Patienten eine genotypische Resistenz gegen Lamivudin (L180M/M204V/I). Währed der mittleren Beobachtungsdauer von 29 [9–45] Monaten konnten bei 7 Patienten Resistenzmutationen gegen ADV (N236T, A181T/V) nachgewiesen werden, von denen 6 einen Wideranstieg der HBV-DNA zeigten. Bei einem Patienten mit genotypischer ADV-Resistenz und Wiederanstieg der HBV-DNA wurde im weiteren Verlauf zu Monat 21 der ADV-Monotherapie eine kombinierte Mutation (L180M+A181V+ M204V+N238T) nachgewiesen und durch Klonierung bestätigt. Während einer darauffolgenden Monotherapie mit Tenofovir war die kombinierte Mutation nicht mehr nachweisbar und es kam zu einem deutlichen Rückgang der HBV-DNA.

Schlussfolgerung: Unter unzureichender Supprimierung können in der sequentiellen Therapie mit nukleos(t)id-Analoga multiresistente HBV-Mutanten selektioniert werden. Patienten mit unzureichender Suppression der HBV-DNA sollten mit einer Kombinationstherapie oder mit einer hochwirksamen Monotherapie behandelt werden.