Ösophago-mediastinale Fistelbildung nach Radio-Chemotherapie – diagnostische Herausforderung bei hochgradigen Ösophagusstenosen

Hintergrund: Eine kombinierte Radiochemotherapie ist Methode der Wahl bei Patienten mit inoperablem Ösophaguskarzinom. Eine seltene, aber potentiell lebensbedrohliche Komplikation der Therapie ist die Bildung von Ösophago-mediastinalen Fisteln. Die frühzeitige Erkennung dieser Komplikation ist ausschlaggebend für die Planung weiterer Diagnostik und Festlegung der Therapie, um das Überleben des Patienten zu sichern.

Kasuistik: Ein 67 Jahre alter Patient stellte sich mit Dysphagie für feste Speisen und Husten bei Flüssigkeitsaufnahme vor. Zuvor war der Patient aufgrund eines metastasierten Plattenepithelkarzinoms des Ösophagus mit einer Radiochemotherapie behandelt worden. Mittels Ösophago-Gastro-Duodenoskopie zeigte sich eine nicht passierbare, subtotale Ösophagusstenose. Bronchoskopisch ließ sich anhand einer positiven Zytologie des Bürstenabstrichs eine maligne Infiltration des Tracheobronchialsystems nachweisen. Bei hochgradiger, endoskopisch nicht passierbarer Ösophagusstenose im mittleren Ösophagus zeigte sich nach Bougierungstherapie im distalen Ösophagus eine kleine Fistelöffnung von 4mm Durchmesser 2cm oberhalb der Z-Linie mit intaktem Mukosaüberzug, die ohne Blutung und Fibrin älterer Genese erschien. Mittels Gastrografin-Breischluck konnte jedoch kein Extraluminat von Kontrastmittel dargestellt werden. Eine Computertomographie des Thorax zeigte ein massives Mediastinalemphysem, ohne dass die Lokalisation der Fistelöffnung eindeutig identifiziert werden konnte. Der Versuch einer Stentversorgung der Ösophagusfistel führte zu keinem befriedigendem Ergebnis. Der Zustand des Patienten verschlechterte sich weiter trotz Antibiose und verstarb er an den Folgen einer Mediastinitis.

Schlussfolgerung: Ein Ösophagusbreischluck mit Gastrografin zeigt nicht immer zuverlässig eine ösophago-mediastinale Fistelbildung des Ösophagus an. Bei entsprechender klinischer Symptomatik sollte auch bei negativem Ösophagusbreischluck immer eine weitere Diagnostik bzgl. einer ösophago-mediastinalen Fistel durchgeführt werden.