Fulminante Fernmetastasierung eines vermeintlichen kleinen Magenfrühkarzinoms

Hintergrund: Die endoskopische Submukosadissektion (ESD) und die endoskopische Mukosaresektion (EMR) sind minimal-invasive Therapien des Magenfrühkarzinoms. Durch die Möglichkeit der en-bloc-Resektion auch großer Läsionen besitzt die ESD die Vorteile einer niedrigen Rezidivrate und einer histopathologisch verbesserten Beurteilbarkeit hinsichtlich einer R0-Resektion. Voraussetzung für die endoskopische Therapie ist das fehlende Risiko bereits vorliegender Lymphknoten- oder Fernmetastasen. Zur Indikationsstellung dienen die so genannten „erweiterten Kriterien zur EMR“ (J Clin Oncol, 23, 2005).

Kasuistik:Ein 67jähriger Patient stellte zur endoskopischen Therapie eines Magenfrühkarzinoms vor. Endosonographisch bestand keine Submukosainfiltration. Die Abtragung erfolgte komplikationslos mittels ESD. Im 50×40mm großen Resektat zeigte sich histologisch zentral ein 12mm durchmessendes mäßig differenziertes Magenfrühkarzinom, wobei eine Infiltration der Submukosa von 2,3mm nachweisbar war. Da somit ein relevantes Lymphknotenmetastasenrisiko vorlag, wurde eine totale Gastrektomie mit Lymphknotendissektion durchgeführt. Histologisch waren im OP-Präparat weder Tumorreste noch Lymphknotenmetastasen nachweisbar. CT Thorax, CT Abdomen und CEA waren unauffällig. Die Tumorklassifikation lautete pT1pN0(0/58)G2M0. Nach 4 Monaten wurde eine Lebermetastase entdeckt, die sich histologisch und immunhistochemisch als Metastase des Magenfrühkarzinoms erwies. Es zeigte sich noch vor Beginn der geplanten Chemotherapie in den folgenden Wochen eine rasch progrediente Metastasierung in Leber, Milz und mediastinalen Lymphknoten. Da der Verlauf mit einem primär nodal-negativen kleinen Magenfrühkarzinom nicht vereinbar schien, wurde das Gastrektomiepräparat nochmals aufgearbeitet. Erst immunhistochemisch konnte eine winzige Mikrometastase in einem subserös gelegenen Lymphknoten unterhalb der Mukosektomiezone festgestellt werden.

Schlussfolgerung: Die ESD ist ein minimal-invasives Therapieverfahren beim Magenfrühkarzinom. Die Kriterien zur Durchführung müssen streng beachtet werden. Die vorliegende Kasuistik unterstreicht die Bedeutung einer Submukosainfiltration, bei der ein alleinig endoskopisches Vorgehen wegen des bestehenden Metastasierungsrisikos nicht mehr gerechtfertigt ist.