Der therapierefraktäre Status epilepticus (SE) ist definiert als Persistenz epileptischer Aktivität nach Gabe von mindestens 2–3 Antikonvulsiva (AED) und einer Mindestdauer von 1–2 Std. Als maligne wird ein SE betrachtet, wenn auch die nachfolgenden, meist GABAergen Therapieschritte (Thiopental-/Propofol) versagen. Wir berichten über eine Patientin, bei der auch die anti-glutamaterge Intervention mit Ketamin-Hydrochlorid fehlschlug u. erst die Kombination mit einem epilepsiechirurgischen Eingriff einen befriedigenden Effekt ergab.
Vorgeschichte: Eine 48-jährige Patn. mit fokaler Epilepsie, bei der bereits 3 erfolglose epilepsiechirurgische Eingriffe durchgeführt worden waren, entwickelt eine Grand-mal-Serie unter Therapie mit 3000mg VGB u. 20mg Clobazam. Aufnahme Intensivstation.
Therapie: i.v.-Aufsättigungen mit Phenytoin, Levetiracetam und Valproat sowie rasche orale Aufdosierung mit Topiramat blieben ineffizient hinsichtlich Bewusstseinsstörung und linksseitiger Klonien. Im MRT zusätzlich zu den Op-Defekten links-temporal frische Diffusionsstörung links-parietal-zentral u. rechts-thalamisch. In der Folge 2malige Thiopental- (bis 6mg/kg/h) u. eine Propofolnarkose (15mg/kg/h!) über jeweils 3–4 Tage mit burst-suppression-Muster im EEG über mindestens 24 Stunden, nach Reduktion der Anästhetika jeweils mit elektroklinischer Wiederkehr des SE. Auch die Gabe von Phenobarbital 1600mg/24h sowie eine Ketaminnarkose unter Midazolam-Schutz u. Kühlen auf 33° blieben erfolglos.
Daraufhin wurde unter elektrokortikographischer Steuerung ein epilepsiechirurgischer Eingriffs durchgeführt. Bei diffusem hochamplitudigem Spiking zunächst Resektion temporo-basal links. Nach multiplen subpialen Transsektionen Schwerpunkt des Spiking im Wernicke-Areal u. Gyrus angularis. Hierauf umschriebene Resektion G. angularis.
Nach Fortführung der Thiopental-Narkose und erneuter i.v.-Therapie mit LEV 4000mg/d) und DPH (700mg/d) langsames Aufklaren bei noch bestehender Desorientiertheit, keine Aphasie. Im Verlauf von 3 Monaten kein SE-Rezidiv, jedoch mehrfach fokale Anfälle bei spezifischem Fokus links temporo-dorsal.
Diskussion: Als ultima ratio erwies sich im vorliegenden Fall ein epilepsiechirurgischer, ECOG-gesteuerter Eingriff zur Unterbrechung des pharmakoresistenten malignen SE. Aufgrund der unvollständigen Resezierbarkeit im Wernicke-Areal war weiterhin eine sehr genau eingestellte u. hochdosierte antikonvulsive Behandlung notwendig, kognitive Residuen des SE persistieren bislang.
