Möglichkeiten einer transparenten und gerechten Verteilung von begrenzten Ressourcen in der Medizin: das Beispiel Schweden

Hintergrund: Die Schere zwischen dem medizinisch Machbaren und Finanzierbaren geht immer weiter auseinander. Zunehmend stellt sich in solidarisch finanzierten Gesundheitssystemen die Frage, wie bzw. nach welchen Kriterien die begrenzt zur Verfügung stehenden Mittel gerecht eingesetzt werden können. Diese Diskussion begann in anderen Ländern unter den Begriffen „Rationierung“ oder „Priorisierung“ vor über zwanzig Jahren. Schweden konnte als einziges europäisches Land die Priorisierungsdebatte aufrechterhalten und Priorisierungsinstrumente implementieren. In Deutschland wird diese Debatte auf politischer, aber auch medizinischer Ebene noch gescheut. Ziel dieses Beitrags ist, die Entwicklungen der Priorisierung in Schweden nachzuzeichnen, wesentliche Bedingungen ihrer Kontinuität und mögliche Anknüpfungspunkte für die Diskussion in Deutschland aufzuzeigen. Methoden: Analyse aus historischer und systematischer Perspektive mittels Literatur- bzw. Dokumentenanalysen und Experteninterviews. Ergebnisse: Zwei grundsätzlich unterschiedliche Phasen bzw. Ansätzen kennzeichnen die Entwicklung: I. Eine grundsätzliche Reflektion über die Kriterien, die Priorisierung in der Medizin zugrunde liegen sollen. Von 1992–95 formulierte eine schwedische Parlamentskommission drei hierarchisch geordnete Prinzipien: 1. das der Menschenwürde, 2. des Bedarfs und der Solidarität, 3. der Kosteneffizienz. Aus diesen Prinzipien wurden fünf Prioritätengruppen abgeleitet, die für Priorisierung handlungsleitend sein sollten. Trotz breiterer gesellschaftlicher Diskussion und rechtlicher Verankerung erschienen die konkreten Auswirkungen auf die Versorgung eher gering. II. Die Verknüpfung klinischer Leitlinien mit Priorisierungen (Bewertungen von Indikationen mittels Rangstufen von 1, höchste Priorität, bis 10, niedrigste Priorität) auf der Grundlage der Schwere der Erkrankung, ihrer Risiken bzw. Prognose, der verfügbaren Evidenz zum Nutzen der Maßnahme sowie Bewertungen der Kosteneffizienz stellt dagegen ein praktisches Priorisierungsinstrument mit konkreten Versorgungswirkungen dar. Begonnen 2004 liegen mittlerweile über 10 dieser nationalen klinischen Versorgungsleitlinien sowie erste Evaluationen vor. Diskussion: Mit der Integration von Priorisierungen in klinische Versorgungsleitlinien auf der Grundlage von konsentierten Priorisierungkriterien wurde ein praktikabler und transparenter Weg beschritten, Probleme der gerechten Ressourcenallokation in der Medizin anzugehen. Weiterführende Überlegungen zu relevanten Systembedingungen sowie zur Übertragbarkeit auf deutsche Verhältnisse werden vorgenommen.

Literatur:

[1] Norrving B, Wester P, Sunnerhagen K-S, Terent A, Sohlberg A, Berggren F, Wester P-O, Asplund K. Beyond conventional stroke guidelines. Setting priorities. Stroke 2007; 38: 2185–2190

[2] PrioriteringsCentrum. Health care's all too difficult choices? Survey of priority setting in Sweden and an analysis of the riksdag's principles and guidelines on priorities in health care. Linköping, Schweden: PrioriteringsCentrum 2007

[3] Swedish Parliamentary Priorities Commission. Priorities in health care. Ethics, economy, implementation. Stockholm: SOU1995