Ultraschall in Med 2008; 29 - V90
DOI: 10.1055/s-0028-1085824

Pränatale Diagnose der massiven fetomaternalen Hämorrhagie –2 Fallberichte

G Kamin 1, R Lachmann 1, K Nitzsche 1, J Dinger 2, N Pargac 2
  • 1Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe am Universitätsklinikum „Carl Gustav Carus“, Klinik und
  • 2Poliklinik für Kinderheilkunde am Universitätsklinikum „Carl Gustav Carus“Dresden, DE Dresden

Fetomaternale Hämorrhagien von mehr als 30ml treten bei 1–3 Promille aller Schwangerschaften auf und führen zu einer fetalen Anämie und wahrscheinlich öfter als angenommen zum intrauterinen Fruchttod. Die typischen Ursachen sind Traumata, intrauterine Eingriffe, die vorzeitige Placentalösung und intraplacentare Chorioncarcinome. Labordiagnostisch sind der Antikörper-, der Infektionsausschluss, die Sonografie zum Ausschluss von placentaren Anomalien und die Bestimmung der Menge der fetalen Erythrozyten im mütterlichen Blut (Flowzytometrie oder Kleihauer-Bethke Test) erforderlich. Ein indirekter Nachweis wäre ebenfalls mithilfe der Serum-AFP-Bestimmung möglich.

Die typischen, von der Mutter wahrgenommenen fetalen Symptome sind die nachlassenden oder deutlich verminderten Kindsbewegungen. Im Rahmen der Dopplersonografie findet sich die anämietypische Veränderungen in der Blutflussgeschwindigkeit der A. cerebri media und im CTG stellt sich ein sinusoidales Frequenzmuster dar.

Wir berichten über zwei massive fetomaternale Hämorrhagien im dritten Trimenon.

Fall 1: 38-jährige IV. Gravida, II. Para in der 30+3 SSW: Vorstellung wegen abnehmender Kindsbewegungen bei außerhalb normalen Dopplerindices und CTG mit eingeengtem Oszillationstyp. Sonografie: Fet in Beckenendlage, Wachstum knapp zeitgerecht, keine Hydropszeichen, dopplersonografisch Verdacht auf fetale Anämie mit mäßig erhöhter Maximalgeschwindigkeit in der ACM, CTG einggengt. Maternale Blutgruppe A/D, Antikörpernachweis negativ, es erfolgt die ANS-Prophylaxe und die Infektionsdiagnostik, sowie die stationäre Aufnahme zur Überwachung.

Die CTG- Kontrolle am nächsten Morgen weist ein sinusoides Muster auf, die sofort durchgeführte Sonografie zeigt einen weiteren Anstieg der V max in der ACM und eine winzige Ascitessichel im fetalen Abdomen. Nach interdisziplinäre Beratung der Patientin entscheidet sich diese gegen eine intrauterine Transfusion für die sofortige Entbindung. Es wird ein anämisches, 1310g schweres Mädchen durch Sectio caesarea geboren und den Neonatologen zur Therapie übergeben. Die flowzytometrische Untersuchung des mütterlichen Blutes ergibt 8% HbF- Zellen, was einer fetomaternalen Hämorrhagie von knapp 200ml Blut entspricht. Das Kind kann 6 Wochen post natum nach Hause entlassen werden.

Fall 2:30-jährige I. Gravida, 0 Para dichoriale Geminigravidität 34+6 SSW: Aufnahme wegen pathologischen CTG)'s des zweiten Zwillings: Aufnahme in den Abendstunden, CTG des zweiten Zwillings eingeengt, Dopplerindices beider Kinder unauffällig. Kontrolle am nächsten Tag wegen jetzt zunehmender CTG- Veränderungen (sinusoides Muster)=> Doppler ACM typisch für eine fetale Anämie, Sectio caesarea mit neonatolgischer Bestätigung der Anämie, HbF- Zellen im maternalen Blut 5,06%, entsprechend ca.120ml fetomaternaler Transfusion.

Schlussfolgerung: Mithilfe der Dopplersonografie kann wie bereits bekannt eine fetale Anämie sicher diagnostiziert werden. Die Exploration der Patientin mit der gezielten Frage nach abnehmenden oder in letzter Zeit veränderten Kindsbewegungen hat einen wichtigen Stellenwert für die Ursachenfindung der fetomaternalen Hämorrhagie. Letztendlich ist in beiden Fällen keine der typischen Ursachen erkennbar.

Keywords: Dopplersonografie – Fetomaternale Hämorrhagie – fetale Anämie – Flowzytometrie