Elektives Carotis-Stenting erfüllt die in Leitlinien festgelegten Qualitätsstandards

Zusammenfassung

Einleitung Nach der Evidenz aus randomisierten Studien und aktuellen Leitlinien wird das elektive Carotis-Stenting (CAS) gegenüber der Carotisendarteriektomie (CEA) immer noch als Zweitlinientherapie angesehen. Die Publikation der randomisierten Vergleichsstudien für Patienten mit symptomatischen Stenosen erfolgte allerdings vor deutlich mehr als 10 Jahren. Angesichts von Problemen der deutschen Qualitätssicherung bei der sauberen Trennung zwischen elektiven und Notfalleingriffen und geringen Fallzahlen für die CAS-Nischenindikationen erschien es sinnvoll, neurologisch kontrollierte CAS-Ergebnisse darzustellen, und zu untersuchen, ob elektives CAS die strengen Qualitätskriterien durchgängig erfüllt und welche Unterschiede zu notfälligen CAS-Eingriffen beim akuten ischämischen Schlaganfall bestehen.

Material und Methoden Zwischen 01/2012 und 07/2022 wurden 141 elektive CAS-Eingriffe zur Behandlung von Patienten mit symptomatischen (n = 123) und asymptomatisch (n = 18) Stenosen durchgeführt. Bei 134 dieser elektiven Eingriffe (95 %) konnte eine Protektion durch ein Filtersystem erfolgen. Im gleichen Zeitraum wurden 158 Patienten im Rahmen eines akuten Schlaganfalles mittels Carotis-Stent behandelt. Die Komplikationsrate wurde anhand neurologisch kontrollierter Daten ermittelt. Bei den Notfall-Eingriffen wurden CAS-bezogene Komplikationen (Stent-Thrombosen, Stent-assoziierte Gefäßschäden, Thrombembolien und symptomatische Blutungen) extrahiert und das klinische Outcome (NIHSS-Verlauf) während des stationären Aufenthalts ermittelt.

Ergebnisse Die während des stationären Aufenthalts für elektive symptomatische Patienten ermittelte Rate an Schlaganfällen und Todesfällen lag bei 0,8 %. Eine frühe Behandlung innerhalb der ersten 7 Tage nach dem Indexereignis, Alter > 70 Jahre und Erfahrung des Operateurs waren keine signifikanten Risikofaktoren für das Auftreten von Komplikationen. Nach CAS-asymptomatischer Stenosen wurden keine Komplikationen beobachtet. Die prozedurbezogene Komplikationsrate bei Notfalleingriffen lag bei 7,8 % und war damit erwartungsgemäß signifikant höher als nach elektivem CAS (p < 0,006).

Schlussfolgerung Auch bei begrenzter Indikationsstellung und eingeschränkter Fallzahl ist die Einhaltung der strengen Qualitätskriterien der aktuellen S3-Leitlienie 2022 für elektive CAS-Eingriffe sowohl bei symptomatischen als auch bei asymptomatischen Stenosen in einem erfahrenen Zentrum möglich. Notfall-CAS-Eingriffe haben bei anderen Voraussetzungen signifikant höhere Komplikationsraten und müssen bezüglich der Qualitätssicherung separat betrachtet werden.

Kernaussagen:

• Elektives Carotis-Stenting erfüllt die strengen Qualitätskriterien der aktuellen S3-Leitlinie 2022.

• Notfälliges Carotis-Stenting weist signifikant höhere Komplikationsraten auf als elektive Eingriffe.

• Elektives und notfälliges Carotis-Stenting sind nicht sinnvoll vergleichbar.

Zitierweise

• Keil F, Stahn S, Reitz SC et al. Elective carotid stenting fulfills quality standards defined in guidelines. Fortschr Röntgenstr 2024; 196: 471 – 481

Key words

vascular - angiography - QA/QC - carotid artery stenosis - carotid artery stenting - quality criteria

• References

• 1 Eckstein HH, Kuehnl A, Berkefeld J. et al S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extracraniellen Carotisstenose. Langfassung. 2. Auflage. AWMF-Registernummer: 004-028. Im Internet (Stand: 18.04.2023): https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/004-028l_extracranielle-Carotisstenose-Diagnostik-Therapie-Nachsorge_2020-02_03.pdf
• 2 Bonati LH, Kakkos S, Berkefeld J. et al. European Stroke Organisation guideline on endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis. Eur Stroke J 2021; 6: I-XLVII
• 3 Muller MD, Lyrer P, Brown MM. et al. Carotid artery stenting versus endarterectomy for treatment of carotid artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2020; 2: CD000515
• 4 Mas JL, Chatellier G, Beyssen B. et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006; 355: 1660-1671
• 5 Ederle J, Dobson J. International Carotid Stenting Study Investigators. et al. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 985-997
• 6 Ringleb PA, Allenberg J. Space Collaborative Group. et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2006; 368: 1239-1247
• 7 Brott TG, Hobson RW, Howard G. et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010; 363: 11-23
• 8 Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL. et al. Long-term outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial. Lancet 2015; 385: 529-538
• 9 Halliday A, Bulbulia R, Bonati LH. et al. Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2): a randomised comparison of carotid artery stenting versus carotid endarterectomy. Lancet 2021; 398: 1065-1073
• 10 Brott TG, Howard G, Roubin GS. et al. Long-term results of stenting versus endarterectomy for carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2016; 374: 1021-1031
• 11 Eckstein HH, Tsantilas P, Kuhnl A. et al. Surgical and endovascular treatment of extracranial carotid stenosis. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 729-736
• 12 [Anonym]. Karotis-Revaskularisation – Bundesauswertung zum Erfassungsjahr 2020. Qualitätsindikatoren und Kennzahlen. Berlin: IQTIG – Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen. 2021
• 13 Eckstein HH, Reiff T, Ringleb P. et al. SPACE-2: a missed opportunity to compare carotid endarterectomy, carotid stenting, and best medical treatment in patients with asymptomatic carotid stenoses. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016; 51: 761-765
• 14 Cheng SF, van Velzen TJ, Gregson J. et al. The 2nd European Carotid Surgery Trial (ECST-2): rationale and protocol for a randomised clinical trial comparing immediate revascularisation versus optimised medical therapy alone in patients with symptomatic and asymptomatic carotid stenosis at low to intermediate risk of stroke. Trials 2022; 23: 606
• 15 Mott M, Koroshetz W, Wright CB. CREST-2: identifying the best method of stroke prevention for carotid artery stenosis: national institute of neurological disorders and stroke organizational update. Stroke 2017; 48: e130-e131
• 16 Lyden P. Using the National Institutes of Health Stroke Scale: a cautionary tale. Stroke 2017; 48: 513-519
• 17 Heck DV, Brown MD. Carotid stenting and intracranial thrombectomy for treatment of acute stroke due to tandem occlusions with aggressive antiplatelet therapy may be associated with a high incidence of intracranial hemorrhage. Journal of neurointerventional surgery 2015; 7: 170-175
• 18 Stampfl S, Ringleb PA, Mohlenbruch M. et al. Emergency cervical internal carotid artery stenting in combination with intracranial thrombectomy in acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2014; 35: 741-746
• 19 Zaidat OO, Yoo AJ, Khatri P. et al. Recommendations on angiographic revascularization grading standards for acute ischemic stroke: a consensus statement. Stroke 2013; 44: 2650-2663
• 20 Howard G, Roubin GS, Jansen O. et al. Association between age and risk of stroke or death from carotid endarterectomy and carotid stenting: a meta-analysis of pooled patient data from four randomised trials. Lancet 2016; 387: 1305-1311
• 21 Rantner B, Kollerits B, Roubin GS. et al. Early endarterectomy carries a lower procedural risk than early stenting in patients with symptomatic stenosis of the internal carotid artery: results from four randomized controlled trials. Stroke 2017; 48: 1580-1587
• 22 Poorthuis MHF, Brand EC, Halliday A. et al. High operator and hospital volume are associated with a decreased risk of death and stroke after carotid revascularization: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2019; 269: 631-641
• 23 Calvet D, Mas JL, Algra A. et al. Carotid stenting: is there an operator effect? A pooled analysis from the carotid stenting trialists' collaboration. Stroke 2014; 45: 527-532
• 24 Bonati LH, Lyrer P, Ederle J. et al. Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2012; CD000515
• 25 Knappich C, Kuehnl A, Tsantilas P. et al. The use of embolic protection devices is associated with a lower stroke and death rate after carotid stenting. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 1257-1265
• 26 Garcia-Ledesma O, Mantilla D, Correa-Ruiz PA. et al. Proximal balloon-guided catheter with flow inversion vs. distal filter protection during the carotid stent placement, a seven years experience in a Colombian reference center. Interv Neuroradiol 2023; 29: 301-306
• 27 Marnat G, Finistis S, Moreno R. et al. Aspirin versus aggressive antiplatelet therapy for acute carotid stenting plus thrombectomy in tandem occlusions: ETIS Registry results. J Neurointerv Surg 2022;
• 28 Holden D, May CC, Robbins BT. et al. Multicenter comparison of antiplatelet treatment strategies for urgent/emergent neuroendovascular stenting. Interv Neuroradiol 2023;
• 29 Bodzin H, Neumann A, Tremmel R. Qualitätsreport 2020. Berlin: IQTIG – Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen. 2020
• 30 Sivan-Hoffmann R, Gory B, Armoiry X. et al. Stent-retriever thrombectomy for acute anterior ischemic stroke with tandem occlusion: a systematic review and meta-analysis. European radiology 2017; 27: 247-254
• 31 Sadeh-Gonik U, Tau N, Friehmann T. et al. Thrombectomy outcomes for acute stroke patients with anterior circulation tandem lesions: a clinical registry and an update of a systematic review with meta‐analysis. Eur J Neurol 2018; 25: 693-700
• 32 Wilson MP, Murad MH, Krings T. et al. Management of tandem occlusions in acute ischemic stroke–intracranial versus extracranial first and extracranial stenting versus angioplasty alone: a systematic review and meta-analysis. J Neurointerv Surg 2018; 10: 721-728
• 33 Coelho A, Lobo M, Gouveia R. et al. Overview of evidence on emergency carotid stenting in patients with acute ischemic stroke due to tandem occlusions: a systematic review and meta-analysis. The Journal of cardiovascular surgery 2018; 60: 693-702
• 34 Dufort G, Chen BY, Jacquin G. et al. Acute carotid stenting in patients undergoing thrombectomy: a systematic review and meta-analysis. Journal of NeuroInterventional Surgery 2021; 13: 141-145
• 35 Hellegering J, Uyttenboogaart M, Bokkers RP. et al. Treatment of the extracranial carotid artery in tandem lesions during endovascular treatment of acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Annals of Translational Medicine 2020; 8: 1278-1278
• 36 Feil K, Herzberg M, Dorn F. et al. Tandem lesions in anterior circulation stroke: analysis of the german stroke registry-endovascular treatment. Stroke 2021; 52: 1265-1275
• 37 Papanagiotou P, Haussen DC, Turjman F. et al. Carotid stenting with antithrombotic agents and intracranial thrombectomy leads to the highest recanalization rate in patients with acute stroke with tandem lesions. JACC: Cardiovascular Interventions 2018; 11: 1290-1299
• 38 Steglich-Arnholm H, Holtmannspotter M, Kondziella D. et al. Thrombectomy assisted by carotid stenting in acute ischemic stroke management: benefits and harms. J Neurol 2015; 262: 2668-2675
• 39 Eker OF, Buhlmann M, Dargazanli C. et al. Endovascular treatment of atherosclerotic tandem occlusions in anterior circulation stroke: technical aspects and complications compared to isolated intracranial occlusions. Front Neurol 2018; 9: 1046
• 40 Renu A, Blasco J, Laredo C. et al. Carotid stent occlusion after emergent stenting in acute ischemic stroke: incidence, predictors and clinical relevance. Atherosclerosis 2020; 313: 8-13
• 41 Pop R, Hasiu A, Mangin PH. et al. Postprocedural antiplatelet treatment after emergent carotid stenting in tandem lesions stroke: impact on stent patency beyond day 1. AJNR Am J Neuroradiol 2021;
• 42 Zhu F, Hossu G, Soudant M. et al. Effect of emergent carotid stenting during endovascular therapy for acute anterior circulation stroke patients with tandem occlusion: a multicenter, randomized, clinical trial (TITAN) protocol. Int J Stroke 2021; 16: 342-348
• 43 Maus V, Borggrefe J, Behme D. et al. Order of treatment matters in ischemic stroke: mechanical thrombectomy first, then carotid artery stenting for tandem lesions of the anterior circulation. Cerebrovascular Diseases 2018; 46: 59-65