Zusammenfassung
Hintergrund Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI), BRAF- und MEK-Inhibitoren
haben die Prognose von Patienten mit metastasiertem malignem Melanom
entscheidend verbessert. Nichtsdestotrotz spricht ein erheblicher Prozentsatz
nicht oder nur vorübergehend auf diese modernen Therapien an.
Insbesondere bei Patienten mit BRAF-Wildtyp-Melanom sind die Therapieoptionen
nach Versagen von ICI limitiert.
Kasuistik Eine 24-jährige Patientin stellte sich im Dezember 2015
mit einem akrolentiginösen malignen Melanom am linken Fußballen
im Tumorstadium IIB (pT4a, pN0, cM0, Infiltrationstiefe 7,95 mm,
BRAF-V600-Wildtyp) vor, das leitliniengerecht operativ versorgt und für
18 Monate adjuvant mit Interferon-alpha behandelt wurde. Nach Diagnose von zwei
Lymphknotenmetastasen links inguinal und radikaler Lymphknotendissektion erhielt
die Patientin für 12 Monate eine adjuvante Therapie mit Nivolumab. Nach
einem 10-monatigen tumorfreien Intervall ohne Therapie erbrachte das Staging
eine paraaortale Lymphknotenmetastase. Gemäß
Tumorkonferenz-Beschluss wurde bei nunmehr vorliegendem Stadium IV eine
Immunkombinationstherapie mit Nivolumab und Ipilimumab begonnen, die nach 2
Gaben aufgrund einer Autoimmunkolitis und -hepatitis Grad 3 beendet und auf eine
Nivolumab-Monotherapie umgestellt wurde. Bei erneutem Tumorprogress auch nach
Metastasenresektion und fehlender Möglichkeit einer Studienteilnahme
wurde eine palliative Chemotherapie mit Dacarbazin
850 mg/m2 alle 3 Wochen eingeleitet. Hiermit
ließ sich nach 4 Zyklen eine partielle Remission und nach 10 Zyklen eine
Komplettremission erzielen, die nunmehr seit 10 Monaten ohne Therapie
anhält.
Diskussion Es gibt Hinweise darauf, dass die Effektivität einer
Chemotherapie nach vorangegangener Immuncheckpoint-Inhibition höher ist
als ohne diese Vortherapie, möglicherweise durch einen
immunmodulatorischen Effekt der Chemotherapie, der synergistisch mit einer
Immunaktivierung durch ICI wirkt. Bisher liegen nur wenige Studien zu dieser
Therapiesequenz beim Melanom vor, bei denen es sich ausschließlich um
retrospektive Analysen handelt. Diese weisen auf einen klinischen Nutzen der
Therapiesequenz hin, wenngleich die Evidenz hierfür sehr gering ist. Die
meisten Patienten, die nach einer Vortherapie mit ICI auf Dacarbazin oder andere
Chemotherapien ansprechen, erreichen eine partielle Remission. Anhaltende
Komplettremissionen wie bei unserer Patientin sind eine Rarität.
Abstract
Background Immune checkpoint inhibitors (ICI), BRAF and MEK inhibitors
have improved the prognosis of patients with metastatic melanoma significantly.
Nevertheless, a considerable proportion are non-responders or respond only
temporarily to these modern therapies. Particularly for patients with BRAF
wild-type melanoma, treatment options after failure of ICI are limited.
Case report A 24-year-old patient presented in December 2015 with an
acrolentiginous malignant melanoma on the ball of the left foot in tumor stage
IIB (pT4a, pN0, cM0, infiltration depth 7,95 mm, BRAF V600 wild-type),
which was treated surgically according to guidelines and adjuvantly with
interferon-alpha for 18 months. After diagnosis of two lymph node metastases in
the left inguinal region and radical lymphadenectomy, the patient received an
adjuvant therapy with nivolumab for 12 months. After a 10-month tumor-free
interval off therapy, staging revealed a paraaortic lymph node metastasis.
Following the decision of the tumor board, an immune combination therapy with
nivolumab and ipilimumab was started in the presence of tumor stage IV, which
was stopped after 2 cycles due to autoimmune colitis and hepatitis grade 3 and
switched to nivolumab monotherapy. Due to further tumor progression even after
resection of metastases and lack of an opportunity for study participation,
palliative chemotherapy with dacarbacine 850 mg/m2
every 3 weeks was initiated. This led to partial remission after 4 cycles and
complete remission after 10 cycles, which continues now for 10 months without
treatment.
Discussion There is evidence that the efficacy of chemotherapy is
increased after preceding immune checkpoint inhibition, possibly by an
immunomodulatory effect of chemotherapy acting synergistically with immune
activation by ICI. Only few studies on this treatment sequence in melanoma are
available to date, which are exclusively retrospective analyses. They point to a
clinical benefit of the treatment sequency, although evidence for this is very
low. Most patients who respond to dacarbacine or another chemotherapy after
pretreatment with ICI achieve a partial remission. Durable complete remissions
as observed in our patient are extremely rare.
Schlüsselwörter
Melanom - Chemotherapie - Dacarbazin - Immuncheckpoint-Inhibitoren - Nivolumab
Key words
melanoma - chemotherapy - dacarbazine - immune checkpoint inhibitors - nivolumab
