Vorhofflimmern und Antikoagulation bei Niereninsuffizienz

Ein Kerndilemma in der Schlaganfallprävention bei CKD-Patienten liegt einerseits darin, dass eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten das Gefäßverkalkungsrisiko bei eingeschränkter Nierenfunktion eklatant erhöht, und dass andererseits alternative Antikoagulanzien zumindest teilweise renal eliminiert werden und im Dialysestadium nicht zugelassen sind. Der folgende Artikel soll in erster Linie eine pragmatische Risiko-Nutzen-Abwägung zur Wirksamkeit und Sicherheit der Antikoagulation bei Vorhofflimmern bei Patienten mit fortgeschrittener CKD darstellen.

Kernaussagen

• Bei terminaler Niereninsuffizienz wird durch Vitamin-K-Antagonisten ein ohnehin bestehendes kardiovaskuläres Verkalkungsrisiko signifikant erhöht.

• Demgegenüber existiert kein zweifelsfreier Nachweis (mittels randomisierter kontrollierter Studien) einer Wirksamkeit von Vitamin-K-Antagonisten bzw. jeglicher Antikoagulation in der Verhütung von Schlaganfällen bei Dialysepatient*innen, bei gleichzeitig hohem Blutungsrisiko.

• DOAKs mit relevanter renaler Elimination sind aber aufgrund ihrer Akkumulationsgefahr keine Alternative bei Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz.

• Je effektiver der hepatische Metabolismus eines DOAK, umso relevanter das Potenzial für die Behandlung von Patienten mit fortgeschrittener Nierenfunktionseinschränkung.

• Apixaban und Rivaroxaban sind in den USA für Patient*innen im Dialysestadium zugelassen, jedoch existiert aktuell noch keine europäische Zulassung für dieses CKD-Stadium.

• LAA-Okkluder erscheinen als vielversprechende Alternativoption in der Schlaganfallprävention – insbesondere im Dialysestadium.

• Auch diesbezüglich bedarf es allerdings weiterer randomisierter kontrollierter Studien hinsichtlich der Sicherheits- und Wirksamkeitsaspekte dieser Intervention.

Schlüsselwörter

Antikoagulation - Vorhofflimmern - Dialyse - Niereninsuffizienz - DOAKs - Vitamin-K-Antagonisten

Publication History

Article published online:
18 December 2023

• Literatur

• 1 Reinecke H, Brand E, Mesters R. et al. Dilemmas in the management of atrial fibrillation in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 705-711
• 2 Reinecke H, Nabauer M, Gerth A. AFNET Study Group. et al. Morbidity and treatment in patients with atrial fibrillation and chronic kidney disease. Kidney Int 2015; 87: 200-209
• 3 Chan KE, Lazarus JM, Thadhani R. et al. Warfarin use associates with increased risk for stroke in hemodialysis patients with atrial fibrillation. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2223-2233
• 4 Herzog CA, Asinger RW, Berger A. et al. Cardiovascular disease in chronic kidney disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2011; 80: 572-586
• 5 Shah M, Avgil Tsadok M, Jackevicius CA. et al. Warfarin use and the risk for stroke and bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing dialysis. Circulation 2014; 129: 1196-1203
• 6 Randhawa MS, Vishwanath R, Rai MP. et al. Association Between Use of Warfarin for Atrial Fibrillation and Outcomes Among Patients With End-Stage Renal Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2020; 3: e202175
• 7 Itani M, Matesan M, Behnia S. et al. Calciphylaxis on bone scan: correlation between molecular and cross-sectional findings. Radiol Case Rep 2016; 12: 175-178
• 8 Nigwekar SU, Zhao S, Wenger J. et al. A nationally representative study of calcific uremic arteriolopathy risk factors. J Am Soc Nephrol 2016; 27: 3421-3429
• 9 Ketteler M, Schlieper G, Floege J. Calcification and cardiovascular health: new insights into an old phenomenon. Hypertension 2006; 47: 1027-1034
• 10 Murshed M, Schinke T, McKee MD. et al. Extracellular matrix mineralization is regulated locally; different roles of two gla-containing proteins. J Cell Biol 2004; 165: 625-630
• 11 Luo G, Ducy P, McKee MD. et al. Spontaneous calcification of arteries and cartilage in mice lacking matrix GLA protein. Nature 1997; 386: 78-81
• 12 Munroe PB, Olgunturk RO, Fryns JP. et al. Mutations in the gene encoding the human matrix Gla protein cause Keutel syndrome. Nat Genet 1999; 21: 142-144
• 13 Brandenburg VM, Martin H, Sohn CM. et al. [Calciphylaxis]. Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 347-351
• 14 Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM. Calciphylaxis. N Engl J Med 2018; 378: 1704-1714
• 15 Nigwekar SU, Wolf M, Sterns RH. et al. Calciphylaxis from nonuremic causes: a systematic review. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1139-1143
• 16 Hayashi M, Takamatsu I, Kanno Y. et al. A case-control study of calciphylaxis in Japanese end-stage renal disease patients. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 1580-1584
• 17 Brandenburg VM, Kramann R, Rothe H. et al. Calcific uraemic arteriolopathy (calciphylaxis): data from a large nationwide registry. Nephrol Dial Transplant 2017; 32: 126-132
• 18 Schlieper G, Westenfeld R, Krüger T. et al. Circulating nonphosphorylated carboxylated matrix gla protein predicts survival in ESRD. J Am Soc Nephrol 2011; 22: 387-395
• 19 Weijs B, Blaauw Y, Rennenberg RJ. et al. Patients using vitamin K antagonists show increased levels of coronary calcification: an observational study in low-risk atrial fibrillation patients. Eur Heart J 2011; 32: 2555-2562
• 20 Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M. et al. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J 2013; 34: 2094-2106
• 21 McCullough PA, Ball T, Cox KM. et al. Use of Oral Anticoagulation in the Management of Atrial Fibrillation in Patients with ESRD: Pro. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11: 2079-2084
• 22 Turakhia MP, Blankestijn PJ, Carrero JJ. et al. Chronic kidney disease and arrhythmias: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Eur Heart J 2018; 39: 2314-2325
• 23 Shah M, Avgil Tsadok M, Jackevicius CA. et al. Warfarin use and the risk for stroke and bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing dialysis. Circulation 2014; 129: 1196-1203
• 24 Makani A, Saba S, Jain SK. et al. Safety and Efficacy of Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Patients With Chronic Kidney Disease and Atrial Fibrillation. Am J Cardiol 2020; 125: 210-214
• 25 Trevisan M, Hjemdahl P, Clase CM. et al. Cardiorenal Outcomes Among Patients With Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulants. Am J Kidney Dis 2023; 81: 307-317.e1
• 26 Calderon JM, Martinez F, Fernandez A. et al. Real world data of anticoagulant treatment in non-valvular atrial fibrillation across renal function status. Sci Rep 2022; 12: 6123
• 27 Chan KE, Giugliano RP, Patel MR. et al. Nonvitamin K Anticoagulant Agents in Patients With Advanced Chronic Kidney Disease or on Dialysis With AF. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 2888-2899
• 28 Mavrakanas TA, Samer CF, Nessim SJ. et al. Apixaban Pharmacokinetics at Steady State in Hemodialysis Patients. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 2241-2248
• 29 Mavrakanas TA, Garlo K, Charytan DM. Apixaban versus No Anticoagulation in Patients Undergoing Long-Term Dialysis with Incident Atrial Fibrillation. Clin J Am Soc Nephrol 2020; 15: 1146-1154
• 30 Reinecke H, Engelbertz C, Bauersachs R. et al. A Randomized Controlled Trial Comparing Apixaban With the Vitamin K Antagonist Phenprocoumon in Patients on Chronic Hemodialysis: The AXADIA-AFNET 8 Study. Circulation 2023; 147: 296-309
• 31 Pokorney SD, Chertow GM, Al-Khalidi HR. et al. Apixaban for Patients With Atrial Fibrillation on Hemodialysis: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Circulation 2022; 146: 1735-1745
• 32 Benito-González T, Quirós A, Torres-Saura F. et al. Design and interim results of a registry of left atrial appendage occlusion with the Watchman device in patients on hemodialysis: EPIC06-WATCH-HD. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2022; 75: 179-180
• 33 Genovesi S, Porcu L, Slaviero G. et al. Outcomes on safety and efficacy of left atrial appendage occlusion in end stage renal disease patients undergoing dialysis. J Nephrol 2021; 34: 63-73
• 34 De Vriese AS, Caluwé R, Pyfferoen L. et al. Multicenter Randomized Controlled Trial of Vitamin K Antagonist Replacement by Rivaroxaban with or without Vitamin K2 in Hemodialysis Patients with Atrial Fibrillation: the Valkyrie Study. J Am Soc Nephrol 2020; 31: 186-196
• 35 Saritas T, Reinartz S, Krüger T. VitaVasK Investigators. et al. Vitamin K1 and progression of cardiovascular calcifications in hemodialysis patients: the VitaVasK randomized controlled trial. Clin Kidney J 2022; 15: 2300-2311
• 36 Kaesler N, Schreibing F, Speer T. et al. Altered vitamin K biodistribution and metabolism in experimental and human chronic kidney disease. Kidney Int 2022; 101: 338-348