Kommentar zu: „Lumbale Bandscheibenerkrankungen: Endoskopische oder Mikrodiskektomie?“

Die Integration neuer und innovativer Techniken in das bestehende Repertoire therapeutischer Verfahren verlangt nach einem Vergleich mit dem bestehenden „Gold Standard“. Die Dekompression neuraler Strukturen wie etwa im Rahmen von Diskektomien zur Behandlung des Bandscheibenvorfalls oder aber auch die Dekompression der Spinalstenose stellen hierbei die häufigsten Indikationen für operative Eingriffe im Bereich der Wirbelsäulenchirurgie dar [1]. Der Einsatz des Operationsmikroskops im Rahmen der Mikrochirurgie hat sich bei der Behandlung dieser Pathologien als „Gold Standard“ etabliert.

Mit dem Ziel einer nochmaligen weiteren Reduktion der Invasivität wurden in den vergangenen Jahren zunehmend vollendoskopische Verfahren etabliert, die sich nun wiederum dem Vergleich mit den mikrochirurgischen Techniken stellen müssen. Die vorliegende Arbeit von Muthu et al. liefert hierfür einen weiteren wichtigen Evidenz- Baustein [2]. Die Autoren analysierten im Rahmen der größten bisher publizierten Metaanalyse die Ergebnisse von >4.000 Patienten aus 27 Studien inkl. 11× randomisierte Studien und somit „Klasse 1 Daten“. Die als „superiority study“ durchgeführten Studie zeigte gegenüber der Mikrochirurgie eine signifikante Überlegenheit der endoskopischen Technik für Outcome Parameter wie dem ODI, OP-Dauer, der Gesamt-Komplikationsrate, der stationären Aufenthaltsdauer, sowie eine „non-inferiority“ für alle anderen erfassten Outcome Parameter.

In der Datenanalyse unerwähnt bleibt dabei noch die Tatsache, dass vollendoskopische Eingriffe weitgehend gewichtsunabhängig durchgeführt werden können. Vor dem Hintergrund der von der WHO ausgerufenen „Adipositas Epidemie“ mit weltweit 1,9 Mrd. übergewichtigen Erwachsenen, können die vollendoskopischen Techniken speziell in dieser Patientengruppe zu einer weiteren erheblichen Reduktion der Morbidität im Vergleich zu allen anderen „offenen“ Verfahren beitragen [3].

Ebenfalls unerwähnt bleibt, dass mit den vollendoskopischen Techniken das Risiko von Infektionen/Wundheilungsstörungen auf ein Minimum reduziert bzw. nahezu eliminiert werden kann, was vor dem Hintergrund weltweit steigender Infektionszahlen und Resistenzbildungen einen erheblichen sozioökonomischem Stellenwert einnimmt.

Evidenz und „harte Daten“ werden regelhaft für sämtliche neue Techniken gefordert – wobei das Vorliegen einer Evidenz dann im nächsten Schritt paradoxerweise nicht zwangsläufig mit der Etablierung der entsprechenden Verfahren korreliert. Neben dem Nachweis der Wirksamkeit entscheiden somit weitere Faktoren über die Akzeptanz eines neuen Verfahrens. Hierzu zählt das Spektrum von Pathologien und Indikationen, die mit dieser Technik adressiert werden können, Anschaffungs- und laufende Kosten, das Reimbursement des zugrundeliegenden DRG-Systems und letztendlich der Schweregrad mit dem diese neuen Techniken sicher erlernt werden können („Learning Curve“). Hier zeigen umfassend publizierte Daten, dass nahezu alle Kompressionssyndrome wie Bandscheibenvorfällen, Spinalkanal-/Recessusstenosen, Synovialgelenkzysten uwm. an Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule den vollendoskopischen Techniken zugängig sind, inklusive Revisionseingriffen. Als nachteilig empfunden wird demgegenüber die bekanntermaßen lange und flache Lernkurve der vollendoskopischen Techniken [4] [5]. Somit entscheidet über die Wahl des Verfahrens zur Behandlung einer bestimmten Pathologie weniger die Technik selbst als vielmehr die Erfahrung des Operateurs im Umgang mit dieser Technik.

Zusammenfassend zeigt sich, dass mit der vorliegenden Metaanalyse von Muthu et al. ein weiterer wichtiger Evidenzbaustein für die Effizienz und Effektivität der vollendoskopischen Techniken vorliegt, mit der die Vorteile der MIS-Chirurgie wie beim Übergang von den offenen zu den mikrochirurgischen Verfahren in logischer Konsequenz weiter fortgesetzt werden können. Die Autoren dieser größten bisher publizierten Metaanalyse beschreiben dies als einen „weiteren Upgrade des Behandlungsstandards“.

Wie Mayer HM darstellte ist die Akzeptanz dieser Technik bei jungen Chirurgen hoch, aber es ist Aufgabe und Pflicht gerade der älteren Generation, der Kliniken und der wissenschaftlichen Gesellschaften, Lern- und Ausbildungskonzepte zu entwickeln, um die Lernkurven zu verkürzen und die technische Qualität und die klinischen Ergebnisse zu verbessern und um so die Vorteile dieser Verfahren in der klinischen Versorgung weiter zu etablieren [6].

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
17. Mai 2022

• Literatur

• 1 Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD. et al. Investigators S. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008; 358: 794-810
• 2 Muthu S, Ramakrishnan E, Chellamuthu G. Is Endoscopic Discectomy the Next Gold Standard in the Management of Lumbar Disc Disease? Systematic Review and Superiority Analysis. Global Spine J 2021; 11: 1104-1120
• 3 Agha M, Agha R. The rising prevalence of obesity: part A: impact on public health. Int J Surg Oncol 2017; 2: e17
• 4 Hsu HT, Chang SJ, Yang SS. et al. Learning curve of full-endoscopic lumbar discectomy.. Eur Spine J 2013; 22: 727-733
• 5 Wang B, Lu G, Patel AA. et al. An evaluation of the learning curve for a complex surgical technique: the full endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations.. Spine J 2011; 11: 122-130
• 6 Mayer HM. A History of Endoscopic Lumbar Spine Surgery: What Have We Learnt?. Biomed Res Int 2019; DOI: 10.1155/2019/4583943.