Handchir Mikrochir Plast Chir 2021; 53(03): 330-331
DOI: 10.1055/a-1475-5636
Leserbrief

Antwort auf Leserbrief zu: 10 Jahre Handtraumatologie – eine epidemiologische, strukturelle und ökonomische Standortanalyse an einem Krankenhaus der Maximalversorgung

Felix Stang
,
Peter Mailänder
,
Iris Jahnke

Antwort auf Leserbrief zu: 10 Jahre Handtraumatologie – eine epidemiologische, strukturelle und ökonomische Standortanalyse an einem Krankenhaus der Maximalversorgung

Sehr geehrter Herr Prof. Hahn,

vielen Dank für die kritische und konstruktive Auseinandersetzung mit unserer Arbeit.

Wir haben gehofft, mit diesem Artikel eine berufspolitische Auseinandersetzung zu initiieren.

Ganz bewusst hat die Arbeit ausschließlich stationäre Patienten einbezogen, da nur diese mit der Summe der Casemix-Punkte (CMP) im Wesentlichen relevant sind für die Erlöse größerer handchirurgischer Abteilungen an Kliniken. Wir wissen, dass sich in der Vergangenheit viele stationäre Eingriffe in den ambulanten Sektor verlagert haben und diese zu einem Großteil von niedergelassenen Kollegen durchgeführt werden.

Natürlich sind an die meisten stationären Einrichtungen auch Möglichkeiten zur ambulanten handchirurgischen Versorgung angeschlossen. Diese sind strukturell verschieden und damit zu uneinheitlich für eine vergleichende Betrachtung von Eingriffen im Rahmen einer Arbeit wie unserer mit einem Standort. Die ambulante Abrechnungsstruktur ist, wie richtig bemerkt, deutlich niedriger und daher sind Eingriffe nur dauerhaft wirtschaftlich erbringbar, wenn alle organisatorischen und personellen Strukturen und Prozesse auf Effizienz ausgerichtet sind.

Alle in unserem Artikel beschriebenen Diagnosen sind nur die Hauptdiagnosen, so auch die von Ihnen angesprochenen Frakturdiagnosen. Dahinter bestehen über die Nebendiagnosen weitere Begleitverletzungen, die in der Gesamtbetrachtung der jeweiligen Fallkonstellation mit entsprechenden Prozeduren eine stationäre Durchführung begründen.

Der Anteil isolierter Frakturen am gesamten Patientengut wird auch bei uns ambulant behandelt und war damit nicht Bestandteil dieser Arbeit.

Völlig richtig ist, dass in eine betriebswirtschaftliche Gesamtbetrachtung einer handchirurgischen Einrichtung auch der ambulante Sektor gehört. Diese Sicht wurde in der vorliegenden Arbeit nicht aufgenommen. Wir sehen als Maximalversorger hier eine komplexe Querfinanzierung – auch durch den stationären Sektor. Diese Analyse wäre aus den genannten Gründen sehr individuell und standortabhängig. Sicher bedarf es hier zusätzlicher Vergleichsarbeiten, die auch eine Untersuchung von langfristigen berufspolitischen Auswirkungen der Heterogenität von handchirurgischen Versorgungsangeboten und damit einhergehend von umfassenden Weiterbildungsangeboten komplexer handchirurgischer Leistungen in den Fokus nehmen.

Die angeführten OP-Minutenkosten sind eine Verrechnungsgröße für die Nutzung der OP-Einheit, inkludieren Personalkosten für Anästhesie und Pflege und basalen Materialbedarf (Sterilisationskosten, Abdeckungen usw.). Dazu entstehen Kosten für Operateure und Implantate. Der von uns angegebene Wert ist eine Querschnittskalkulation über alle Fächer und kann daher fachspezifisch Abweichungen unterliegen. Für Eingriffe ohne Beteiligung von Anästhesisten (z. B. Wide-Awake-Versorgungen) liegt der Wert entsprechend niedriger.

Diese Kalkulation ist selbstverständlich standortabhängig und fließt in die interne Kostenaufstellung mit ein. Sie sollte grundsätzlich allen operierenden Kollegen intern jeweils bekannt sein, da dieser Kostenblock durch die genutzte OP-Dauer auch direkt mit beeinflussbar ist.

Völlig richtig ist, dass in der Kalkulation die Kosten für spezielle Implantate nicht berücksichtigt wurden (aus unserer Sicht v. a. Osteosynthesematerialien, Nerven-Konduits und Epidermisersatzmaterialien), da diese Kosten einerseits standardisiert in die DRG-Kosten einberechnet sind und andererseits je nach Sachmitteleinkauf den getroffenen Verhandlungen unterliegen. Diese Frage weiter zu vertiefen, ist kein Aspekt unserer Arbeit.

Jeder DRG ist eine durchschnittliche hausinterne Kostenmatrix zugeordnet, die mit der bundeseinheitlichen Kostenmatrix nach Kalkulation durch das InEK abgeglichen werden muss.

Der daraus resultierende Deckungsbeitrag gibt Orientierung, ob bestimmte Eingriffe bzw. resultierende DRGs im Gesamtmix eines Jahres als wirtschaftliche Leistung gelten, also mit positivem Deckungsbeitrag assoziiert sind.

Bei der Betrachtung der Matrix für die Handchirurgie wird klar, dass die einfachen DRGs (z. B. I32G) nur kostendeckend sind, wenn die Kostenseite sehr effizient gehalten wird. Durch den Chirurgen beeinflussbar sind dabei die OP-Dauer, zu einem gewissen Anteil auch einzelne Materialkosten und die Verweildauern. Komplexe DRGs (z. B. I32A) werden im Gesamtbetrag aktuell noch einen höheren Deckungsbeitrag ausweisen können und damit andere Leistungsbereiche querfinanzieren. An unserer Klinik können beispielsweise in der I32A noch 75 % der Fälle mit positivem Deckungsbeitrag erbracht werden, aber nur 50 % der Fälle in der I32G.

Die Kalkulation, ob eine handchirurgische Abteilung wirtschaftlich im stationären Leistungsgeschehen ist, entscheidet sich also mit der Fähigkeit und Bereitschaft, komplexe Verletzungen vor Ort versorgen zu können. Dies dürfte aber aufgrund der Vorhaltekosten nur ab einer gewissen Abteilungsgröße der Fall sein. Letztendlich kann basierend auf unseren Daten dazu eine „kritische Masse“ an Notfällen bzw. an speziellen Fällen kalkuliert werden, die es bräuchte, um in einen wirtschaftlichen Bereich zu kommen.

In der bereits erlebten Konsequenz bedeutet dies eine Konzentrierung von schweren Handverletzungen an (wenigen) Kliniken der handchirurgischen Maximalversorgung sowie eine weitere Verlagerung der (ambulanten) elektiven Handchirurgie in die Peripherie und damit auch eine Divergenz in der Ausbildung.

Offen bleibt damit in Zukunft die Frage nach einer flächendeckenden Versorgung von Notfällen in Deutschland. Diese könnten außerhalb der großen Abteilungen der Maximalversorger nur indikationsgerecht behandelt werden, wenn Vorhaltekosten außerhalb des bestehenden DRG-Systems vereinbart werden können und überhaupt in einem für die Handchirurgie auskömmlichen Umfang entstehen.

Aus Sicht der Autoren ist es daher berufspolitische Aufgabe, diese Entwicklungen zu diskutieren und z. B. eine weitere Verlagerung stationärer Leistungen in den ambulanten Sektor sehr kritisch zu begleiten und sich weiterhin für eine nachhaltige Vergütung stationärer Handchirurgie einzusetzen.

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Publication Date:
16 June 2021 (online)

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