Zusammenfassung
Bei einer pflegebedürftigen Patientin mit chronischer Niereninsuffizienz und Psoriasis
vulgaris wurde durch ihre Hautärztin eine Therapie mit Methotrexat verordnet. Die
Laborkontrollen sollten über die Hausärztin erfolgen; diese wurden jedoch erst für
einen Monat später vereinbart. In der Zwischenzeit hatte der Pflegedienst bereits
die erste Methotrexat-Injektion durchgeführt, wonach es zu einer Verschlechterung
des Hautzustandes und Schleimhautbeschwerden bei der Patientin kam. Die Hautärztin
wies die Patientin daraufhin in eine dermatologische Klinik ein; vorher wurde vom
Pflegedienst jedoch eine zweite Methotrexat-Dosis verabreicht. In der Hautklinik wurde
aufgrund des Befundes einer erosiven Stomatitis und Vulvitis, einer ausgeprägten Leukopenie
und Thrombozytopenie und des Verdachtes auf akutes Nierenversagen eine Methotrexat-Intoxikation
diagnostiziert. Die Patientin verstarb wenige Tage später an einem Multiorganversagen.
Methotrexat ist zur Induktionstherapie bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris
zugelassen. Zu den Gegenanzeigen einer Methotrexat-Therapie zählt nach Leitlinie und
Fachinformation eine Niereninsuffizienz; ferner sind Laborkontrollen individualisiert
vor der Behandlung, nach einer Woche und nach 6 Wochen und danach alle 6–12 Wochen
durchzuführen. Unter arzthaftungsrechtlichen Aspekten dürfte der Einsatz von Methotrexat
zur Behandlung einer Psoriasis inversa bei einer betagten Patientin mit Niereninsuffizienz
als grober Behandlungsfehler zu bewerten sein; die Nichtdurchführung empfohlener Laborkontrollen
ist als Befunderhebungsfehler zu werten. Die Fehleranalyse zeigt allerdings, dass
der tragische Verlauf der Methotrexatintoxikation bei besserer Kommunikation zwischen
den beteiligten Ärzten und Pflegenden möglicherweise hätte verhindert werden können.
Abstract
A patient in a nursing home with chronic renal insufficiency and psoriasis vulgaris
was prescribed methotrexate therapy by her dermatologist. Laboratory controls were
to be carried out by the general practitioner; however, these were not arranged until
one month later. In the meantime, the nurses had already administered the first methotrexate
injection, after which the patientʼs skin condition worsened and she experienced mucosal
complaints. The dermatologist then referred the patient to a dermatology department;
however, a second methotrexate dose was administered by the nursing service beforehand.
At the dermatology department, methotrexate intoxication was diagnosed based on findings
of erosive stomatitis and vulvitis, marked leukopenia and thrombocytopenia, and suspected
acute renal failure; the patient died of multiorgan failure a few days later.
Methotrexate is approved for induction therapy in moderate to severe psoriasis vulgaris.
However, contraindications of methotrexate therapy include renal insufficiency according
to the guideline and the professional information; furthermore, laboratory controls
are to be performed before treatment, after 1 week and after 6 weeks, and thereafter
every 6–12 weeks. Under aspects of medical liability law, the use of methotrexate
for the treatment of psoriasis inversa in an elderly patient with renal insufficiency
is likely to be assessed as a gross treatment error; the failure to timely perform
recommended laboratory controls is suggested to be an error in the required diagnostic
procedures. However, the error analysis shows that the tragic course of methotrexate
intoxication could possibly have been prevented with better communication between
the physicians and nurses involved.