Diabetes mellitus in der Anästhesie – optimale perioperative Blutzuckerkontrolle

Zusammenfassung

Engleiste Blutzuckerspiegel können in der perioperativen Phase gefährlich werden für Patienten mit Diabetes – insbesondere, wenn der Blutzucker 250 mg/dl überschreitet oder der aktuelle HbA_1c-Wert über 8,5 – 9% liegt. Dieser Beitrag bietet eine Hilfestellung im perioperativen Umgang mit Patienten mit Diabetes und zeigt praktische Handlungsempfehlungen für eine optimale Blutzuckerkontrolle durch orale Antidiabetika und Insulin.

Abstract

Uncontrolled high blood sugar can be dangerous for diabetics throughout the perioperative period – in particular, when blood glucose levels exceed a threshold of 250 mg/dl or HbA_1c levels are higher than 8.5 – 9%. In such cases, all elective surgery should be withheld to minimize the risk of severe complications. Due to their cardiovascular comorbidities, diabetics are commonly overrepresented in hospitals, tend to require inpatient care for an extended period of time, and suffer from higher mortality rates. In order to reduce negative outcomes, blood glucose levels should be targeted to 140 – 180 mg/dl on intensive care units or during surgery. Current literature suggests that non-critically ill diabetics should be treated with rapid-acting insulin analogues subcutaneously in operating theatres, whereas critically ill patients should receive continuous intravenous insulin infusions using a standardized protocol. In summary, this review can give a hand in dealing with diabetics during the perioperative period and offers guidance in controlling blood sugar levels with the help of oral antidiabetic drugs and insulin.

Kernaussagen

• Patienten mit Diabetes sind aufgrund ihrer kardiovaskulären Komorbiditäten im stationären Patientenkollektiv überrepräsentiert. Sie haben im Vergleich zu Patienten ohne Diabetes längere Verweildauern sowie höhere Mortalitätsraten.

• Elektive Operationen sollten weder bei einem HbA_1c-Wert von > 8,5 – 9% noch bei einem Spontanblutzucker von > 250 mg/dl durchgeführt werden.

• Der Blutzucker sollte im Allgemeinen in der perioperativen Phase und auf Intensivstationen zwischen 140 und 180 mg/dl liegen.

• Eine akute intraoperative Insulinresistenz wird durch antiinsulinär wirkende Hormone – vor allem durch Cortisol, Wachstumshormon, Glukagon und Katecholamine – ausgelöst. Sie kann bei jeglicher Art eines operativen Traumas auftreten.

• Die Gefahr einer Hypokaliämie ist bei i. v. Bolusgabe von Insulinen infolge der hierbei auftretenden deutlich erhöhten Blutplasmakonzentrationen ausgeprägt.

• Kurzwirksame Insulinanaloga besitzen – laut den jeweiligen Fachinformationen – ausnahmslos in Deutschland die Zulassung zur i. v. Anwendung. Sie verhalten sich bei i. v. Gabe sowohl pharmakokinetisch als auch pharmakodynamisch identisch zu i. v. Normalinsulin: Sie provozieren denselben blutzuckersenkenden Effekt.

• Subkutan applizierte kurzwirksame Insulinanaloga besitzen für das operative Setting günstigere pharmakologische Eigenschaften als das bis heute in deutschen OP-Sälen gängige Normalinsulin. Sie sollten bei nicht kritisch kranken Patienten zur Blutzuckertherapie im OP eingesetzt werden.

• Bei kritisch kranken Patienten sollte eine kontinuierliche i. v. Zufuhr von kurzwirksamem Insulinanalogon mithilfe eines Glukose-Insulin-Perfusors im Rahmen eines standardisierten Schemas erfolgen.

Schlüsselwörter

Diabetes mellitus - Anästhesie - orale Antidiabetika - Insulinresistenz - kurzwirksame Insulinanaloga

Key words

diabetes mellitus - anaesthesia - oral antidiabetic drugs - insulin resistance - rapid-acting insulin analogues

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
19. Februar 2021

• Literatur

• 1 Cosson E, Catargi B, Cheisson G. et al. Practical management of diabetes patients before, during and after surgery: A joint French diabetology and anaesthesiology position statement. Diabetes Metab 2018; 44: 200-216 doi:10.1016/j.diabet.2018.01.014
• 2 Deutsche Diabetes Gesellschaft. Positionspapier der Deutschen Diabetes Gesellschaft zur Therapie des Diabetes mellitus im Krankenhaus – 2. revidierte Fassung (2017). Im Internet (Stand: 25.11.2020): http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/user_upload/06_Gesundheitspolitik/01_Stellungnahmen/2018/2018_Positionspapier_der_DDG_zur_Therapie_des_DM_im_Krankenhaus_2._revidierte_Fassung_Dreyer_2017_SV_30052017.pdf
• 3 Dhatariya K, Levy N, Hall GM. The impact of glycaemic variability on the surgical patient. Curr Opin Anaesthesiol 2016; 29: 430-437 doi:10.1097/ACO.0000000000000326
• 4 Barker P, Creasey PE, Dhatariya K. et al. Peri-operative management of the surgical patient with diabetes 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia 2015; 70: 1427-1440 doi:10.1111/anae.13233
• 5 Duggan EW, Chen Y. Glycemic management in the operating room: Screening, monitoring, oral hypoglycemics, and insulin therapy. Curr Diab Rep 2019; 19: 134 doi:10.1007/s11892-019-1277-4
• 6 Herold G. Hrsg. Innere Medizin. Eine vorlesungsorientierte Darstellung. Aufl. 2020. Köln: Gerd Herold; 2019: 722-750
• 7 Deutsche Diabetes Gesellschaft, diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe. Hrsg. Deutscher Gesundheitsbericht. Diabetes 2020 – Die Bestandsaufnahme. Mainz: Verlag Kirchheim + Co GmbH; 2019
• 8 Mathieu C, Gillard P, Benhalima K. Insulin analogues in type 1 diabetes mellitus: getting better all the time. Nat Rev Endocrinol 2017; 13: 385-399 doi:10.1038/nrendo.2017.39
• 9 Cornelius BW. Patients with type 2 diabetes: Anesthetic management in the ambulatory setting: Part 2: Pharmacology and guidelines for perioperative management. Anesth Prog 2017; 64: 39-44 doi:10.2344/anpr-64-01-02
• 10 Donner T, Sarkar S. Insulin – Pharmacology, Therapeutic Regimens, and Principles of Intensive Insulin Therapy. In: Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000. (Updated 2019 Feb 23). Im Internet (Stand: 25.11.2020): http://www.st-va.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278938/
• 11 Sudhakaran S, Surani SR. Guidelines for perioperative management of the diabetic patient. Surg Res Pract 2015; 2015: 284063 doi:10.1155/2015/284063
• 12 Galindo RJ, Fayfman M, Umpierrez GE. Perioperative management of hyperglycemia and diabetes in cardiac surgery patients. Endocrinol Metab Clin North Am 2018; 47: 203-222 doi:10.1016/j.ecl.2017.10.005
• 13 Joshi GP, Chung F, Vann MA. et al. Society for Ambulatory Anesthesia Consensus Statement on Perioperative Blood Glucose Management in Diabetic Patients Undergoing Ambulatory Surgery. Anesth Analg 2010; 111: 1378-1387 doi:10.1213/ANE.0b013e3181f9c288
• 14 Raptis S, Karaiskos C, Enzmann F. et al. Biologic activities of biosynthetic human insulin in healthy volunteers and insulin-dependent diabetic patients monitored by the artificial endocrine pancreas. Diabetes Care 1981; 4: 155-162 doi:10.2337/diacare.4.2.155
• 15 Umpierrez GE, Jones S, Smiley D. et al. Insulin analogs versus human insulin in the treatment of patients with diabetic ketoacidosis: A randomized controlled trial. Diabetes Care 2009; 32: 1164-1169 doi:10.2337/dc09-0169
• 16 Jacobi J, Bircher N, Krinsley J. et al. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Crit Care Med 2012; 40: 3251-3276 doi:10.1097/CCM.0b013e3182653269
• 17 American Diabetes Association. 15. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care 2020; 43: S193-S202 doi:10.2337/dc20-S015
• 18 Simha V, Shah P. Perioperative glucose control in patients with diabetes undergoing elective surgery. JAMA 2019; 321: 399-400 doi:10.1001/jama.2018.20922
• 19 Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE. Perioperative hyperglycemia management: An Update. Anesthesiology 2017; 126: 547-560 doi:10.1097/ALN.0000000000001515
• 20 Preiser J-C, Provenzano B, Mongkolpun W. et al. Perioperative management of oral glucose-lowering drugs in the patient with type 2 diabetes. Anesthesiology 2020; 133: 430-438 doi:10.1097/ALN.0000000000003237
• 21 Kitabchi AE, Umpierrez GE, Fisher JN. et al. Thirty years of personal experience in hyperglycemic crises: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 1541-1552 doi:10.1210/jc.2007-2577
• 22 Ho K. A critically swift response: Insulin-stimulated potassium and glucose transport in skeletal muscle. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1513-1516 doi:10.2215/CJN.04540511
• 23 Harel Z, Kamel KS. Optimal dose and method of administration of intravenous insulin in the management of emergency hyperkalemia: A systematic review. PLoS One 2016; 11: e0154963 doi:10.1371/journal.pone.0154963
• 24 Balili CAV, Gomez MHS. Efficacy and safety of subcutaneous insulin analogue versus intravenous insulin infusion among patients with mild to moderate diabetic ketoacidosis at the University of Santo Tomas Hospital. Philipp J Intern Med 2017; 55: 25-30
• 25 Shetty S, Inzucchi SE, Goldberg PA. et al. Adapting to the new consensus guidelines for managing hyperglycemia during critical illness: the updated Yale insulin infusion protocol. Endocr Pract 2012; 18: 363-370 doi:10.4158/EP11260.OR
• 26 Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M. et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009; 32: 1119-1131 doi:10.2337/dc09-9029
• 27 Thompson CD, Vital-Carona J, Faustino EVS. The effect of tubing dwell time on insulin adsorption during intravenous insulin infusions. Diabetes Technol Ther 2012; 14: 912-916 doi:10.1089/dia.2012.0098
• 28 Goldberg PA, Kedves A, Walter K. et al. “Waste not, want not”: Determining the optimal priming volume for intravenous insulin infusions. Diabetes Technol Ther 2006; 8: 598-601 doi:10.1089/dia.2006.8.598