Diabetologie und Stoffwechsel 2019; 14(S 02): S258-S266
DOI: 10.1055/a-0858-4041
DDG-Praxisempfehlung
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Positionspapier zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) bei Menschen mit Diabetes mellitus – Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA) sowie der Deutschen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie (DeGIR)

Bernd Balletshofer
1  Angiologiezentrum Tübingen
,
Wulf Ito
2  Herz und Gefäßzentrum Oberallgäu, Kempten
,
Holger Lawall
3  Gemeinschaftspraxis Prof. Dr. C. Diehm/Dr. H. Lawall, Max-Grundig Klinik Bühlerhöhe, Ettlingen
,
Nasser Malyar
4  Klinik für Kardiologie I – Koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und Angiologie, Universitätsklinikum Münster
,
Yves Oberländer
5  Klinik für Innere Medizin 1 für Diabetologie, Endokrinologie, Kardiologie und Angiologie, Marienhospital Stuttgart
,
Peter Reimer
6  Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Städtisches Klinikum Karlsruhe
,
Kilian Rittig
7  Klinik für Innere Medizin IV, Angiologie und Diabetologe, Klinikum Frankfurt (Oder)
,
Markus Zähringer
8  Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Marienhospital Stuttgart
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Publikationsverlauf

Publikationsdatum:
29. Oktober 2019 (online)

Dieses Positionspapier basiert auf den aktuellen deutschen und internationalen Leitlinienempfehlungen [1] [2] [3] und dient als kurze, klinisch orientierte Handlungsanweisung zur Diagnostik und Therapie bei Patienten mit Diabetes mellitus und peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK).

Periphere Durchblutungsstörungen der Becken- und Beinarterien sind eine der Folgekomplikationen von Patienten mit Diabetes mellitus (DM). Der Begriff umfasst Stenosen, Verschlüsse und – in geringerem Maße – aneurysmatische Gefäßveränderungen der Becken-Beinarterien.

Arterielle Gefäßläsionen treten zumeist in höherem Lebensalter auf. Menschen mit Diabetes mellitus sind jedoch oft vorzeitig betroffen. Bei diesen Patienten ist der Zeitpunkt der Erstmanifestation zudem abhängig von Erkrankungsdauer und Güte der Stoffwechseleinstellung. Nur 25 % der betroffenen Patienten haben Symptome.

Insbesondere bei Patienten mit Diabetes mellitus verläuft die Atheromatose der peripheren Gefäße durch chronische inflammatorische Gefäßwandprozesse und die Hyperkoagulabilität aggraviert.

DM ist nach dem Nikotinabusus der wichtigste Risikofaktor für das Auftreten einer pAVK [4].

Patienten mit DM haben ein 2–4-fach höheres Risiko, eine pAVK zu entwickeln als Patienten ohne DM.

Bis zu 30 % aller Patienten mit Claudicatio und 50 % aller Patienten mit kritischer Extremitätenischämie (CLI) sind Menschen mit Diabetes mellitus [5].

PAVK-Patienten mit DM haben spezifische anatomisch-morphologische sowie klinische Charakteristika, die es beim diagnostischen und therapeutischen Herangehen zu berücksichtigen gilt. Im Vergleich zu Menschen ohne Diabetes mellitus entwickelt sich die pAVK beim Menschen mit Diabetes mellitus früher, schreitet schneller voran und geht häufiger in die kritische Extremitätenischämie (CLI) über. Anatomisch-morphologisch ist eine multisegmentale Manifestation mit langstreckigen, kalzifizierten Stenosen/Verschlüssen der Unterschenkelarterien mit unzureichender Kollateralbildung typisch. Klinisch präsentieren sich Menschen mit Diabetes mellitus häufig mit einer kritischen Ischämie, auch weil die einer kritischen Ischämie vorausgehende Claudicatio intermittens und der Ruheschmerz durch die diabetische sensible Polyneuropathie lange Zeit maskiert bleiben können. Die schlechte Prognose hinsichtlich amputationsfreiem Überleben beim Menschen mit Diabetes mellitus ist einerseits bedingt durch die hohen Ischämie- und Ulkusrezidiv-Raten und die damit einhergehenden Minor- und Major-Amputationen, anderseits durch eine hohe Rate an Komorbiditäten und Koprävalenz von Endorganschäden wie Herz- und Niereninsuffizienz, welche die Mortalität unabhängig erhöhen.

Die bedeutendsten Konsequenzen diabetischer peripherer Durchblutungsstörungen sind Fußläsionen (Ulzerationen und Gangrän) und als Folge des ischämischen oder neuroischämischen diabetischen Fußsyndroms (DFS) kleine (Minor-) und hohe (Major-) Amputationen ([Tab. 1]).

Tab. 1

Klassifikation der PAVK nach Fontaine und Rutherford.

Fontaine

Rutherford

Stadium

klinisches Bild

Grad

Kategorie

klinisches Bild

I

asymptomatisch

0

0

asymptomatisch

IIa

Gehstrecke > 200 m

I

1

leichte CI

IIb

Gehstrecke < 200 m

I

2

mäßige CI

I

3

schwere CI

III

ischämischer Ruheschmerz

II

4

ischämischer Ruheschmerz

IV

Ulkus, Gangrän

III

5

kleinflächige Nekrose

III

6

großflächige Nekrose

CI = Claudicatio intermittens.

Was ist von Bedeutung?
  • Die Anzahl von Patienten mit pAVK und DM nimmt stetig zu.

  • Das Amputationsrisiko von Menschen mit Diabetes mellitus ist bei Vorhandensein einer pAVK deutlich erhöht.

  • Rechtzeitiges Erkennen der pAVK reduziert die Amputationsrate und verringert bei leitliniengerechter Behandlung die kardiovaskuläre Ereignisrate.

  • Interdisziplinäre Zusammenarbeit und rasche Revaskularisation ist bei kritischer Extremitätenischämie entscheidend.