Inter-Rater Reliability of Pain Provocation Tests for Painful Lumbar Facet Joints. A Pilot Study

Abstract

Background With a life-time prevalence of 39%, low back pain (LBP) is one of the most common musculoskeletal disorders. Correct diagnosis of underlying causes is commonly seen as a prerequisite for successful therapy of LBP. Currently, there is no useful, non-invasive clinical test to diagnose painful lumbar zygapophyseal joints. Clinical tests with high diagnostic accuracy are therefore desirable. Inter-rater reliability is commonly seen as a prerequisite of test validity. The objective of this pilot study was thus to evaluate inter-rater reliability of new clinical pain provocation tests for diagnosing painful lumbar zygapophyseal joints. If a clinically significant level of inter-rater reliability were to be determined, this study could constitute a first step towards establishing the clinical utility of this new set of tests in the structural diagnosis of low back disorders.

Material and Methods Patients participating in this study were recruited in a specialist hospital throughout June 2015 until September 2016. Both female and male patients with current LBP, with or without buttock or lower extremity symptoms were screened for inclusion. Patients had preferably to be 50 years or older in order to be included in this study. The upper age limit was set at 90 years. They also had to be fluent in German to be able to follow verbal instructions. Exclusion criteria comprised the presence of red flags, surgical spinal fusion at any level of the lumbar spine, discectomy within the past 12 months, radiculopathy and/or radicular pain, interventional treatments for the IVD, SIJs or ZAJs within the past three months, psychiatric disorders, current litigation issues concerning back pain, and central nervous system diseases. Three certified manual therapy instructors tested patients independently. Fleissʼ kappa values and percent agreements were calculated.

Results Subjects included a sample of 48 patients (15 males and 33 females) with a mean age of 66.48 years (range 33 – 90) presenting at a specialist hospital with low back pain. The new pain provocation tests for lumbar zygapophyseal joints showed moderate reliability (Fleissʼ κ = 0.46) and an overall percent agreement of 68.8%. Separate tests for the zygapophyseal joints of L5–S1 showed fair reliability (Fleissʼ κ = 0.37) and an overall percent agreement of 64.6%. Unidimensional tests that were used in the study to exclude the intervertebral disc as a nociceptive generator showed fair reliability as well (average κ of 0.28 and 0.39, respectively). Neither drop outs nor adverse events occurred.

Conclusion The new pain provocation tests for lumbar zygapophyseal joints showed clinically significant levels of inter-rater reliability. Validation of these tests against fluoroscopy-guided medial branch blocks is warranted.

Zusammenfassung

Hintergrund Lumbaler Rückenschmerz (LRS) zählt mit einer Lebenszeitprävalenz von 39% zu den häufigsten Beschwerdebildern in der muskuloskelettalen Medizin. Eine korrekte Diagnose der zugrunde liegenden Ursache bildet die Grundlage für eine erfolgreiche Therapie des LRS. Aktuell gibt es keinen validen, nicht invasiven Test in der klinischen Diagnostik von schmerzhaften, lumbalen Zygapophysealgelenken (ZAGs). Klinische Tests mit einer hohen diagnostischen Genauigkeit sind deshalb erwünscht. Die Bestimmung der Intertester-Reliabilität dieser neuen Tests basiert auf der Annahme, dass Reliabilität eine notwendige, aber keineswegs hinreichende Voraussetzung ist für die Validität eines Tests. Das Ziel der vorliegenden Pilotstudie ist daher die Bestimmung der Intertester-Reliabilität von neuen klinischen Schmerzprovokationstests in der Diagnostik von lumbalen ZAGs. Sollte ein klinisch signifikantes Maß an Intertester-Reliabilität erreicht werden, dann könnte diese Studie einen ersten Schritt darstellen in der Entwicklung von klinisch nützlichen Tests für ZAGs in der strukturellen Diagnostik von Rückenbeschwerden.

Material und Methoden Die Patienten wurden im Zeitraum zwischen Juni 2015 und September 2016 über eine orthopädische Spezialklinik rekrutiert. Sowohl weibliche als auch männliche Patienten mit einer aktuellen lumbalen Rückenschmerzepisode, mit oder ohne Ausstrahlung in die untere Extremität, wurden für den Einschluss in die Pilotstudie gescreent. Patienten mussten vorzugsweise zwischen 50 – 90 Jahre alt sein und fähig sein, Instruktionen auf Deutsch Folge zu leisten. Ausgeschlossen wurden Patienten mit Red Flags, chirurgischer Fusion an der lumbalen Wirbelsäule, Diskektomie innerhalb der vergangenen 12 Monate, Radikulopathie und/oder radikulärem Schmerz, Infiltrationen oder interventionellen Verfahren an den lumbalen ZAG, Bandscheiben oder am Sakroiliakalgelenk in den vergangenen 3 Monaten, psychiatrische Diagnosen, Rechtsstreitigkeiten bezogen auf den zu untersuchenden LRS sowie zentralneurologische Grunderkrankungen. Alle Patienten wurden von 3 zertifizierten Manualtherapeuten unabhängig voneinander untersucht. Der Untersuchungsgang wurde vorab standardisiert. Berechnet wurden Fleiss-Kappa-Werte sowie die Übereinstimmung der Tester in Prozent.

Ergebnisse Basierend auf einer Fallzahlberechnung (Prävalenz des Merkmals = 0,3; untere Schranke des 95%igen KI von κ = 0,6) wurden 48 Patienten in die Studie eingeschlossen (33 Frauen; 15 Männer; Durchschnittsalter 66,48 Jahre). Die Tester erreichten bei den Schmerzprovokationstests für lumbale ZAGs eine moderate Übereinstimmung (Fleissʼ κ = 0,46) und eine Gesamtübereinstimmung von 68,8%. Spezielle Tests des ZAG L5–S1 erzielten eine ausreichende Übereinstimmung (Fleissʼ κ = 0,37) sowie eine Gesamtübereinstimmung von 64,6%. Die eindimensionalen Tests, die in der Studie verwendet wurden, um den lumbalen Diskus als nozizeptiven Generator ein- oder auszuschließen, zeigten ebenfalls eine ausreichende Übereinstimmung (durchschnittliches κ von 0,28 bzw. 0,39). Es gab weder Drop-outs noch unerwünschte Ereignisse.

Schlussfolgerungen Die vorliegende Arbeit zeigt, dass die neuen Schmerzprovokationstests für lumbale ZAGs ein klinisch signifikantes Maß an Intertester-Reliabilität erreichen. Die hier untersuchten Tests sollten in einem nächsten Schritt in einer größer angelegten Validierungsstudie mittels Referenztest – einer doppelten Blockade des Ramus medialis unter Röntgenkontrolle – geprüft werden.

Key words

agreement - low back pain - reliability - structural diagnosis - facet joint

Schlüsselwörter

Übereinstimmung - lumbaler Rückenschmerz - Reliabilität - strukturelle Diagnose - Facettengelenk

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