Abstract
Background With a life-time prevalence of 39%, low back pain (LBP) is one of the most common
musculoskeletal disorders. Correct diagnosis of underlying causes is commonly seen
as a prerequisite for successful therapy of LBP. Currently, there is no useful, non-invasive
clinical test to diagnose painful lumbar zygapophyseal joints. Clinical tests with
high diagnostic accuracy are therefore desirable. Inter-rater reliability is commonly
seen as a prerequisite of test validity. The objective of this pilot study was thus
to evaluate inter-rater reliability of new clinical pain provocation tests for diagnosing
painful lumbar zygapophyseal joints. If a clinically significant level of inter-rater
reliability were to be determined, this study could constitute a first step towards
establishing the clinical utility of this new set of tests in the structural diagnosis
of low back disorders.
Material and Methods Patients participating in this study were recruited in a specialist hospital throughout
June 2015 until September 2016. Both female and male patients with current LBP, with
or without buttock or lower extremity symptoms were screened for inclusion. Patients
had preferably to be 50 years or older in order to be included in this study. The
upper age limit was set at 90 years. They also had to be fluent in German to be able
to follow verbal instructions. Exclusion criteria comprised the presence of red flags,
surgical spinal fusion at any level of the lumbar spine, discectomy within the past
12 months, radiculopathy and/or radicular pain, interventional treatments for the
IVD, SIJs or ZAJs within the past three months, psychiatric disorders, current litigation
issues concerning back pain, and central nervous system diseases. Three certified
manual therapy instructors tested patients independently. Fleissʼ kappa values and
percent agreements were calculated.
Results Subjects included a sample of 48 patients (15 males and 33 females) with a mean age
of 66.48 years (range 33 – 90) presenting at a specialist hospital with low back pain.
The new pain provocation tests for lumbar zygapophyseal joints showed moderate reliability
(Fleissʼ κ = 0.46) and an overall percent agreement of 68.8%. Separate tests for the
zygapophyseal joints of L5–S1 showed fair reliability (Fleissʼ κ = 0.37) and an overall
percent agreement of 64.6%. Unidimensional tests that were used in the study to exclude
the intervertebral disc as a nociceptive generator showed fair reliability as well
(average κ of 0.28 and 0.39, respectively). Neither drop outs nor adverse events occurred.
Conclusion The new pain provocation tests for lumbar zygapophyseal joints showed clinically
significant levels of inter-rater reliability. Validation of these tests against fluoroscopy-guided
medial branch blocks is warranted.
Zusammenfassung
Hintergrund Lumbaler Rückenschmerz (LRS) zählt mit einer Lebenszeitprävalenz von 39% zu den häufigsten
Beschwerdebildern in der muskuloskelettalen Medizin. Eine korrekte Diagnose der zugrunde
liegenden Ursache bildet die Grundlage für eine erfolgreiche Therapie des LRS. Aktuell
gibt es keinen validen, nicht invasiven Test in der klinischen Diagnostik von schmerzhaften,
lumbalen Zygapophysealgelenken (ZAGs). Klinische Tests mit einer hohen diagnostischen
Genauigkeit sind deshalb erwünscht. Die Bestimmung der Intertester-Reliabilität dieser
neuen Tests basiert auf der Annahme, dass Reliabilität eine notwendige, aber keineswegs
hinreichende Voraussetzung ist für die Validität eines Tests. Das Ziel der vorliegenden
Pilotstudie ist daher die Bestimmung der Intertester-Reliabilität von neuen klinischen
Schmerzprovokationstests in der Diagnostik von lumbalen ZAGs. Sollte ein klinisch
signifikantes Maß an Intertester-Reliabilität erreicht werden, dann könnte diese Studie
einen ersten Schritt darstellen in der Entwicklung von klinisch nützlichen Tests für
ZAGs in der strukturellen Diagnostik von Rückenbeschwerden.
Material und Methoden Die Patienten wurden im Zeitraum zwischen Juni 2015 und September 2016 über eine
orthopädische Spezialklinik rekrutiert. Sowohl weibliche als auch männliche Patienten
mit einer aktuellen lumbalen Rückenschmerzepisode, mit oder ohne Ausstrahlung in die
untere Extremität, wurden für den Einschluss in die Pilotstudie gescreent. Patienten
mussten vorzugsweise zwischen 50 – 90 Jahre alt sein und fähig sein, Instruktionen
auf Deutsch Folge zu leisten. Ausgeschlossen wurden Patienten mit Red Flags, chirurgischer
Fusion an der lumbalen Wirbelsäule, Diskektomie innerhalb der vergangenen 12 Monate,
Radikulopathie und/oder radikulärem Schmerz, Infiltrationen oder interventionellen
Verfahren an den lumbalen ZAG, Bandscheiben oder am Sakroiliakalgelenk in den vergangenen
3 Monaten, psychiatrische Diagnosen, Rechtsstreitigkeiten bezogen auf den zu untersuchenden
LRS sowie zentralneurologische Grunderkrankungen. Alle Patienten wurden von 3 zertifizierten
Manualtherapeuten unabhängig voneinander untersucht. Der Untersuchungsgang wurde vorab
standardisiert. Berechnet wurden Fleiss-Kappa-Werte sowie die Übereinstimmung der
Tester in Prozent.
Ergebnisse Basierend auf einer Fallzahlberechnung (Prävalenz des Merkmals = 0,3; untere Schranke
des 95%igen KI von κ = 0,6) wurden 48 Patienten in die Studie eingeschlossen (33 Frauen;
15 Männer; Durchschnittsalter 66,48 Jahre). Die Tester erreichten bei den Schmerzprovokationstests
für lumbale ZAGs eine moderate Übereinstimmung (Fleissʼ κ = 0,46) und eine Gesamtübereinstimmung
von 68,8%. Spezielle Tests des ZAG L5–S1 erzielten eine ausreichende Übereinstimmung
(Fleissʼ κ = 0,37) sowie eine Gesamtübereinstimmung von 64,6%. Die eindimensionalen
Tests, die in der Studie verwendet wurden, um den lumbalen Diskus als nozizeptiven
Generator ein- oder auszuschließen, zeigten ebenfalls eine ausreichende Übereinstimmung
(durchschnittliches κ von 0,28 bzw. 0,39). Es gab weder Drop-outs noch unerwünschte
Ereignisse.
Schlussfolgerungen Die vorliegende Arbeit zeigt, dass die neuen Schmerzprovokationstests für lumbale
ZAGs ein klinisch signifikantes Maß an Intertester-Reliabilität erreichen. Die hier
untersuchten Tests sollten in einem nächsten Schritt in einer größer angelegten Validierungsstudie
mittels Referenztest – einer doppelten Blockade des Ramus medialis unter Röntgenkontrolle
– geprüft werden.
Key words
agreement - low back pain - reliability - structural diagnosis - facet joint
Schlüsselwörter
Übereinstimmung - lumbaler Rückenschmerz - Reliabilität - strukturelle Diagnose -
Facettengelenk
