Was ist neu?
Orale Antikoagulation bei nicht dialysepflichtiger chronischer Nierenkrankheit In großen Zulassungsstudien haben sich die Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien
(NOAK) bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern als mindestens so effektiv
in der Verhinderung thromboembolischer Ereignisse gezeigt wie Vitamin-K-Antagonisten
(VKA). Die NOAK zeigen generell eine geringere Neigung zu schweren, lebensbedrohlichen
Blutungen als die VKA. In den Zulassungsstudien wurden Patienten mit einer Kreatinin-Clearance
von kleiner 30 ml/min meist nicht inkludiert, sodass für Patienten mit einer Kreatinin-Clearance
von 15–30 ml/min zwar für Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban eine Zulassung besteht,
die Datenlage zur Effektivität und Sicherheit jedoch nicht so fundiert ist wie bei
Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von > 30 ml/min.
Antikoagulation bei terminaler Niereninsuffizienz Die Indikation zur Antikoagulation muss bei chronischen Dialysepatienten mit Vorhofflimmern
derzeit weiterhin individualisiert gestellt werden. Es ist in diesem Kollektiv unklar,
ob dialysepflichtige VHF-Patienten überhaupt von einer oralen Antikoagulation profitieren
und welches hierfür eine sichere und effektive Substanz ist: Randomisiert-kontrollierte
Studien zu Apixaban versus VKA werden klären, ob NOAK eine sichere und effiziente
Therapiestrategie bei diesem Patientenkollektiv sind (RENAL-AF, AXADIA).
Thrombozytenaggregationshemmung bei chronischer Nierenkrankheit Generell sollten Patienten auch mit schwerer CKD oder Dialysepflichtigkeit die Thrombozytenaggregationshemmung
nach kardiologischer Leitlinienempfehlung erhalten. Auf dem Boden des erhöhten Blutungsrisikos
in diesem Kollektiv erscheinen moderne Kombinationen aus NOAK und einer einzelnen
TAH-Substanz, die das alte „Triple-Regime“, bestehend aus doppelter TAH plus VKA ersetzen,
besonders interessant.
Abstract
Due to a high rate of cardiovascular events and the high-incidence of atrial fibrillation,
many patients with chronic kidney disease (CKD) need to be anticoagulated and/or be
subjected to anti platelet therapy (APT). As most studies historically excluded patients
with CKD and a creatinine-clearance below 30 ml/min, guidelines for this patient group
are only slowly being renewed depending on emerging study data.
In patients with CKD stage 1–3, any non-vitamin K dependent oral anticoagulant (NOAC)
should be preferentially used over vitamin K antagonists (VKA). In CKD stage 4, dabigatran
should be avoided.
The decision to anticoagulate a maintenance dialysis patient with atrial fibrillation
has to be made on an individual basis considering their thrombosis and bleeding risk.
Currently, in Europe all oral anticoagulants can be used only on an off-label basis
in these patients. Randomized controlled trials investigating the efficacy and safety
of apixaban versus VKA are currently underway. Alternative treatment options (e. g.
left appendage occlusion) should be considered.
Study data on APT in moderate to advanced CKD are similarly scarce. Despite APT not
being renally eliminated, bleeding risk is increased due to uremic platelet dysfunction.
When combining APT with NOAC, dose reduction of the latter needs to be addressed.
Schlüsselwörter
Vorhofflimmern - dialysepflichtige Niereninsuffizienz - NOAK - APT - Kreatinin-Clearance
Key words
atrial fibrillation - dialysis-dependent renal insufficiency - NOAC - APT - creatinine
clearance
