Multiples Myelom – aktuelle Standards der operativen Therapie

Zusammenfassung

Hintergrund Das multiple Myelom (MM) stellt eine maligne hämatologische Plasmazellerkrankung des meist älteren Patienten dar, bei der es durch neoplastische Zellpopulationen im Knochenskelett zu osteolytischen Knochendestruktionen kommt. Über 50% aller Myelompatienten erleiden im Krankheitsverlauf pathologische Frakturen. Mit rund 15% ist das MM der am häufigsten auftretende maligne Tumor der Wirbelsäule, wobei 8 – 10% eine tumorbedingte neurologische Ausfallsymptomatik aufzeigen. Die operative Therapie stellt bei Patienten mit MM neben der onkologischen, antineoplastischen Systemtherapie eine wesentliche supportive Behandlungsmaßnahme dar und dient der Rekonstruktion und Stabilisierung betroffener Skelettabschnitte nach myelomassoziierten Knochendestruktionen und der Behandlung begleitender Komplikationen.

Methoden Auf Grundlage einer umfassenden Literaturrecherche, die selektiv in PubMed mit den Stichworten „multiple myeloma“ and „surgery“ or „fracture“ erfolgte, wurde die verfügbare Primär- und Sekundärliteratur zur Beurteilung der aktuellen operativen Therapieverfahren beurteilt. Eingeschlossen wurden deutsch- und englischsprachige systematische Reviews, Metaanalysen, klinische Studien und internationale Therapieempfehlungen von 1975 bis Frühjahr 2018.

Diskussion Bei Auftreten von pathologischen Frakturen oder Instabilitäten des Skelettapparats aufgrund von tumorbedingten Knochendestruktionen sind stabilisierende Operationen für die Erhaltung und Wiederherstellung von Funktion und Beweglichkeit unumgänglich. Es werden absolute und relative Indikationsstellungen für eine operative Therapie des MM unterschieden, die sich nach Ausmaß und Befund stabilitätsgefährdender Knochenläsionen oder manifester pathologischer Frakturen sowie begleitender Komplikationen wie neurologische Ausfallserscheinungen und konservativ therapierefraktäre Knochenschmerzen richten. Das Spektrum operativer Versorgungsmöglichkeiten reicht im Bereich der Extremitäten von Verbundosteosynthesen mit verschiedenen Kraftträgern bis hin zu modularen Tumorendoprothesensystemen. Zur Stabilisierung von tumorbedingten Wirbelsäulendestruktionen kommen minimalinvasive Verfahren wie Kypho- und Vertebroplastien, aber auch selektive Dekompressionen sowie Fusionsspondylodesen und Wirbelkörperersatzverfahren zum Einsatz. Operationsmethode und Versorgungszeitpunkt sind individuell und in Abhängigkeit vom Risikoprofil und Prognose des Myelompatienten zu wählen. Grundsätzliches Ziel und Anspruch operativer Stabilisierungseingriffe sollte eine definitive und belastungsstabile Versorgung sein, die bei meist langem Krankheitsverlauf des Myelompatienten eine Restitutio ad Integrum gewährleistet. Postoperativ ist eine adjuvante Strahlentherapie zu empfehlen.

Schlussfolgerung Die operative Therapie des MM nimmt eine Schlüsselrolle in der ganzheitlichen Behandlung des Myelompatienten ein, um Leidensdruck zu reduzieren und Funktion und Beweglichkeit der betroffenen Skelettabschnitte wiederherzustellen und damit Mobilität und Lebensqualität für den Tumorpatienten zu erhalten. Das Spektrum der operativen Versorgungsstrategien ist dabei komplex und anspruchsvoll.

Schlüsselwörter

multiples Myelom - pathologische Fraktur - operative Therapie

• References/Literatur

• 1 Nair SR, Pearson SB. Images in clinical medicine. Pathologic fracture and lytic lesions in multiple myeloma. N Engl J Med 2004; 351: 1874
• 2 Melton 3rd LJ, Kyle RA, Achenbach SJ. et al. Fracture risk with multiple myeloma: a population-based study. J Bone Miner Res 2005; 20: 487-493
• 3 Utzschneider S, Schmidt H, Weber P. et al. Surgical therapy of skeletal complications in multiple myeloma. Int Orthop 2011; 35: 1209-1213
• 4 Durr HR, Wegener B, Krodel A. et al. Multiple myeloma: surgery of the spine: retrospective analysis of 27 patients. Spine (Phila Pa 1976) 2002; 27: 320-324 discussion 325–326
• 5 Kivioja AH, Karaharju EO, Elomaa I. et al. Surgical treatment of myeloma of bone. Eur J Cancer 1992; 28 A: 1865-1869
• 6 Takei T, Coles M. Treatment of pathologic fracture and surgical value of prognostic factors in multiple myeloma. Int Surg 1996; 81: 403-406
• 7 Durr HR, Kuhne JH, Hagena FW. et al. Surgical treatment for myeloma of the bone. A retrospective analysis of 22 cases. Arch Orthop Trauma Surg 1997; 116: 463-469
• 8 Galasko CS. Multiple myeloma. Surgical stabilisation often provides good pain relief. BMJ 1997; 315: 186
• 9 Dürr HR. Operative Therapie. In: Bartl R, Dietzfelbinger H. Hrsg. Manual des Tumorzentrums München, Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. München: Zuckschwerdt; 2002: 143-145
• 10 Menendez ME, Park KJ, Barnes CL. Early Postoperative Outcomes After Total Joint Arthroplasty in Patients With Multiple Myeloma. J Arthroplasty 2016; 31: 1645-1648
• 11 Park KJ, Menendez ME, Mears SC. et al. Patients With Multiple Myeloma Have More Complications After Surgical Treatment of Hip Fracture. Geriatr Orthop Surg Rehabil 2016; 7: 158-162
• 12 Kyle RA. Multiple myeloma: review of 869 cases. Mayo Clin Proc 1975; 50: 29-40
• 13 Groot MT, Huijgens PC, Wijermans PJ. et al. Costs of multiple myeloma and associated skeletal-related events in The Netherlands. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2004; 4: 565-572
• 14 Hipp JA, Springfield DS, Hayes WC. Predicting pathologic fracture risk in the management of metastatic bone defects. Clin Orthop Relat Res 1995; 120-135
• 15 Mendoza TR, Koyyalagunta D, Burton AW. et al. Changes in pain and other symptoms in patients with painful multiple myeloma-related vertebral fracture treated with kyphoplasty or vertebroplasty. J Pain 2012; 13: 564-570
• 16 Krikler SJ. Multiple myeloma. Surgery is often more effective than analgesia for mechanical pain. BMJ 1997; 315: 186
• 17 Alexa O, Veliceasa B. Multiple myeloma with bilateral humerus location. Case report. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2013; 117: 160-164
• 18 Lee JW, Lee JE. Local radiotherapy for palliation in multiple myeloma patients with symptomatic bone lesions. Radiat Oncol J 2016; 34: 59-63
• 19 Matuschek C, Ochtrop TA, Bolke E. et al. Effects of Radiotherapy in the treatment of multiple myeloma: a retrospective analysis of a Single Institution. Radiat Oncol 2015; 10: 71
• 20 Yaneva MP, Goranova-Marinova V, Goranov S. Palliative radiotherapy in patients with multiple myeloma. J BUON 2006; 11: 43-48
• 21 Lang K, Konig L, Bruckner T. et al. Stability of Spinal Bone Lesions in Patients With Multiple Myeloma After Radiotherapy – A Retrospective Analysis of 130 Cases. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2017; 17: e99-e107
• 22 Schmaus MC, Neuhof D. [Radiotherapy for solitary plasmacytoma and multiple myeloma]. Radiologe 2014; 54: 551-555
• 23 Chang SA, Lee SS, Ueng SW. et al. Surgical treatment for pathological long bone fracture in patients with multiple myeloma: a retrospective analysis of 22 cases. Chang Gung Med J 2001; 24: 300-306
• 24 Damron TA, Sim FH, Shives TC. et al. Intercalary spacers in the treatment of segmentally destructive diaphyseal humeral lesions in disseminated malignancies. Clin Orthop Relat Res 1996; 324: 233-243
• 25 Schmolders J, Koob S, Schepers P. et al. [The Role of a Modular Universal Tumour and Revision System (MUTARS(R)) in Lower Limb Endoprosthetic Revision Surgery – Outcome Analysis of 25 Patients]. Z Orthop Unfall 2017; 155: 61-66
• 26 Wedin R. Surgical treatment for pathologic fracture. Acta Orthop Scand Suppl 2001; 72: 1-29
• 27 Natarajan MV, Mohanlal P, Bose JC. The role of limb salvage surgery and custom mega prosthesis in multiple myeloma. Acta Orthop Belg 2007; 73: 462-467
• 28 Schmolders J, Koob S, Schepers P. et al. Silver-coated endoprosthetic replacement of the proximal humerus in case of tumour-is there an increased risk of periprosthetic infection by using a trevira tube?. Int Orthop 2017; 41: 423-428
• 29 Bousbaa H, Bennani M, Elghoul N. et al. [Pertrochanterian fracture revealing multiple myeloma: how is it treated?]. Pan Afr Med J 2017; 27: 155
• 30 Schmolders J, Koob S, Schepers P. et al. Lower limb reconstruction in tumor patients using modular silver-coated megaprostheses with regard to perimegaprosthetic joint infection: a case series, including 100 patients and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2017; 137: 149-153
• 31 Latif T, Hussein MA. Advances in multiple myeloma and spine disease. Clin Lymphoma Myeloma 2005; 6: 228-233
• 32 Donnarumma P, Tarantino R, Rullo M. et al. Surgery for vertebral involvement in multiple myeloma. J Neurosurg Sci 2018; 62: 10-15
• 33 Baur A. Diagnostik des Plasmozytoms mit der MRT. Radiologie 2000; 40: 716-722
• 34 Jonsson B, Sjostrom L, Jonsson jr. H. et al. Surgery for multiple myeloma of the spine. A retrospective analysis of 12 patients. Acta Orthop Scand 1992; 63: 192-194
• 35 Pflugmacher R, Kandziora F, Schroeder RJ. et al. Percutaneous balloon kyphoplasty in the treatment of pathological vertebral body fracture and deformity in multiple myeloma: a one-year follow-up. Acta Radiol 2006; 47: 369-376
• 36 Basile A, Cavalli M, Fiumara P. et al. Vertebroplasty in multiple myeloma with osteolysis or fracture of the posterior vertebral wall. Usefulness of a delayed cement injection. Skeletal Radiol 2011; 40: 913-919
• 37 Diamond TH, Hartwell T, Clarke W, Manoharan A. Percutaneous vertebroplasty for acute vertebral body fracture and deformity in multiple myeloma: a short report. Br J Haematol 2004; 124: 485-487
• 38 Dmytriw AA, Talla K, Smith R. Percutaneous sacroplasty for the management of painful pathologic fracture in a multiple myeloma patient: Case report and review of the literature. Neuroradiol J 2017; 30: 80-83
• 39 Dürr J, Rechl H. Operative Therapie. In: Bartl R, Dietzfelbinger H. Hrsg. Manual des Tumorzentrums München, Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. München: Zuckschwerdt; 2012: 151-156