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Laryngorhinootologie 2018; 97(06): 374-375
DOI: 10.1055/a-0612-9574
Leserbrief
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Antwort von Prof. Dr. med. Maik Ellies auf den Leserbrief von Jäckel M zu Ellies M. Aus der Gutachtenpraxis: Was ist eine Biopsie mit Inzision? Begutachtung der Kodierung im G-DRG-System in der HNO-Heilkunde. Laryngo-Rhino-Otol 2018; 97: 203–205

Maik Ellies
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Publikationsverlauf

Publikationsdatum:
11. Juni 2018 (online)

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Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst, MDK) sind in § 275 SGB V durch den Gesetzgeber festgelegt worden. Es handelt sich hierbei um den unabhängigen Beratungs- und Begutachtungsdienst der Gesetzlichen Krankenversicherung, dessen Ärzte gemäß § 275 Abs. 5 SGB V bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen sind. Daher vertreten die Ärzte des MDK im Rahmen ihrer unabhängigen Begutachtung stationärer Krankenhausleistungen keinesfalls „die Seite der Kostenträger“, wie dies im Leserbrief des Kollegen Jäckel fälschlicherweise suggeriert wird, sondern nehmen gemäß ihrem gesetzlichen Auftrag eine unabhängige und unvoreingenommene gutachterliche Bewertung des medizinischen Sachverhalts vor [1]. Der Bundesgerichtshof hat aus diesem Grund in seiner Rechtsprechung unmissverständlich festgestellt, dass der bei einem MDK angestellte Arzt in Ausübung eines öffentlichen Amts handelt [2].

Es wird also deutlich, dass Herr Jäckel in seinem Leserbrief die Arbeitsweise und Organisation des Medizinischen Dienstes unzutreffend darstellt. Es ist ebenso eine unzutreffende Behauptung, dass durch den MDK keine neutrale Begutachtung der Fragestellung im G-DRG-System vorgenommen würde. Gerade diese unabhängige gutachterliche Tätigkeit gehört gemäß § 17c Abs. 1 KHG zu den Kernaufgaben des Medizinischen Dienstes und die hohe Qualität der Gutachten des MDK im sozialgerichtlichen Verfahren ist unumstritten. Aufgrund des Handelns in Ausübung eines öffentlichen Amts entsteht für den Arzt des Medizinischen Dienstes folglich auch kein Interessenkonflikt bei der medizinischen Begutachtung stationärer Krankenhausleistungen.

Die seit vielen Jahren bekannte Argumentation des Leserbriefes ist dadurch gekennzeichnet, dass nicht – wie es der Systematik des Operationen- und Prozedurenschlüssels Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (OPS) entspricht – versucht wird, induktiv eine passende Kodierung für den vorliegenden medizinischen Sachverhalt zu finden. Es wird vielmehr versucht, deduktiv einen favorisierten OPS-Kode einer medizinischen Situation zu oktroyieren. Unbeschadet der weiteren Ausführungen findet sich die zentrale Aussage dieser Argumentation am Ende des zweiten Absatzes, welche besagt, dass die Verwendung eines bestimmten Instrumentes für den zu verwendenden OPS-Kode entscheidend sein soll, und zwar unabhängig davon, aus welcher Intention heraus die durchgeführte medizinische Maßnahme erfolgte. Eine solche Argumentation ist mit dem Sinn und Wesen des OPS nicht in Einklang zu bringen.

Die Systematik des OPS folgt einem anderen logischen Ablauf. Wie jedes strukturierte Werk ist das Systematische Verzeichnis des OPS in seinem Inhaltsverzeichnis in Kapitel unterteilt, welche einen Überblick über die hier kodierten Maßnahmen geben. Der kodierende Arzt ist hier in einem ersten Schritt aufgefordert, dasjenige Kapitel zu bestimmen, in welchem die durchgeführte medizinische Maßnahme abgebildet ist. Da es sich vorliegend unstreitig um eine diagnostische Maßnahme handelt, bietet sich zur Kodierung eindeutig das Kapitel 1 „Diagnostische Maßnahmen“ an. Bereits an diesem Schritt wird deutlich, dass im konkreten Fall ein OPS-Kode aus dem Kapitel 5 „Operationen“ regelhaft nicht zu kodieren ist, da das Kapitel des OPS nach den „Hinweisen zur Kodierung“ des OPS die höchste Hierarchieebene darstellt.

Eine Biopsie ist definiert als „Entnahme einer Gewebeprobe am Lebenden beispielsweise durch Punktion mit einer Hohlnadel oder Ausschneiden (Exzision) mit Skalpell zur Gewebe- (histologischen), Zell- (zytologischen) oder gentechnologischen Untersuchung“ mit dem Prinzip einer „Punktion mit einer Hohlnadel und Anwendung spezieller Instrumente (Zangen, Stanzinstrumente, Biopsiesonden, Bürsten, Schlingen u. a.) oder operativ mit dem Skalpell (Probeexzision, Inzisionsbiopsie)“ [3]. Die sorgfältige Bewertung des vorliegenden medizinischen Sachverhalts ergibt, dass es sich vorliegend ohne Zweifel um eine Biopsie gehandelt hat.

Da der OPS im Systematischen Verzeichnis als nächste Ebene den Bereich angibt, muss der kodierende Arzt jetzt die Entscheidung treffen, welchem Bereich die medizinische Maßnahme zuzuordnen ist. Infrage kommen hier die Bereiche 1–40…1–49 „Biopsie ohne Inzision“ sowie 1–50…1–58 „Biopsie mit Inzision“. Die Biopsie ist vorliegend nicht durch eine Inzision erfolgt, da die Inzision nach der Klarstellung des Deutschen Institutes für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) den Zugangsweg beschreibt [4]. Eine Inzision ist jedoch zur Freilegung des Biopsiegebietes im Bereich des Mundbodens nicht erforderlich, da der Mundboden unmittelbar einer medizinischen Maßnahme zugänglich ist, anders als dies z. B. bei der Schilddrüse der Fall wäre. Daher ist im konkreten Fall ein OPS-Kode aus dem Bereich 1–40…1–49 „Biopsie ohne Inzision“ zu kodieren. In der Einleitung zum Bereich 1–40…1–49 „Biopsie ohne Inzision“ werden die in dem Leserbrief erwähnten Mikroinstrumente als „Inklusivum“ aufgeführt. Nach der Systematik des OPS bedeutet dies, dass die OPS-Kodes des Bereichs 1–40…1–49 „Biopsie ohne Inzision“ auch die mit Hilfe dieser Instrumente gewonnenen Biopsien umfassen. Das heißt im Umkehrschluss allerdings, dass diese Biopsien auch mit anderen Instrumenten durchgeführt werden, mithin also z. B. mit Schere oder Skalpell.

Als nun folgende nächste Hierarchieebene sind im Systematischen Verzeichnis des OPS die Dreisteller aufgeführt. Vorliegend bietet sich zur Kodierung der Dreisteller 1–42 „Biopsie ohne Inzision an Mund, Mundhöhle, Larynx, Pharynx und blutbildenden Organen“ an. Hierunter wird als „Inklusivum“ die Endoskopische Biopsie aufgeführt. Ob im konkreten Fall die Biopsie aus dem Mundboden zur besseren und verständlicheren Abgrenzung zum Bereich 1–50…1–58 „Biopsie mit Inzision“ als „endoskopisch“ oder „enoral“ bezeichnet wird, ist für die korrekte Kodierung des Sachverhalts dabei ohne Bedeutung. In der nächsten Ebene der Viersteller wird die Kodierung aus dem Viersteller 1–420.- „Biopsie ohne Inzision an Mund und Mundhöhle“ ausgewählt. Der spezifische und endgültige OPS-Kode für den hier beschriebenen Sachverhalt findet sich dann in der nächsten Ebene der Fünfsteller als OPS-Kode 1–420.6 „Mundboden“.

Die vorstehenden Ausführungen zeigen, dass sich der Kodiervorschlag des Leserbriefs zum OPS-Kode nach der Systematik des OPS nicht nachvollziehen lässt und daher abzulehnen ist. Die für den konkreten medizinischen Sachverhalt korrekte Kodierung ist bereits an anderer Stelle ausführlich dargestellt worden [5]. Der Leserbrief belegt jedoch, dass offenbar noch große Unsicherheiten bei der korrekten Kodierung eines medizinischen Sachverhalts im G-DRG-System bestehen. Ein zentrales Anliegen des vorangegangenen Beitrages ist es daher, die Kodierqualität der HNO-Abteilungen zu verbessern, da diese eine entscheidende Voraussetzung für eine übersichtliche und vollständige Dokumentation der erbrachten Leistungen darstellt.

Die inhaltliche Verantwortung liegt ausschließlich bei den Verfassern der Briefe.