Kurativer chirurgischer Therapieansatz bei solitär pulmonal metastasierten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen (NSCLC)^[*]

Zusammenfassung

Einführung: Die Behandlung synchroner solitärer Lungenmetastasen beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) ist umstritten. So werden Satellitenmetastasen im gleichen Lungenlappen mittlerweile als T3-Tumore klassifiziert und konsequenterweise meist reseziert, da bestenfalls ein Stadium IIB (T3N0M0) resultiert. Im Gegensatz dazu werden ipsilaterale Herde in unterschiedlichen Lappen zwar neuerdings prognostisch als T4-Tumore klassifiziert und somit bestenfalls in ein Stadium IIIA eingeordnet (T4N0 – 1M0), jedoch in der täglichen Praxis meist nicht reseziert. Kontralaterale Lungenmetastasen werden, da prognostisch etwas günstiger als extrathorakale Fernmetastasen, zwar neuerdings als M1a klassifiziert, eine chirurgische Konsequenz – wie in Einzelfällen bei solitärer Hirn- oder Nebennierenmetastase – ergibt sich hieraus jedoch nicht, da bisher eine begründende Datenlage fehlt. Aus diesem Grund überprüften wir in unserer Lungenklinik die Ergebnisse nach Resektion sowohl des Primärtumors als auch der synchronen solitären pulmonalen Metastase außerhalb des tumortragenden Lappens.

Methoden: Wir operierten zwischen 1997 und 2007 siebenundfünfzig Patienten mit NSCLC und zeitgleicher zweiter (solitärer) maligner Läsion der Lunge, außerhalb des tumortragenden Lappens, nach entsprechender Aufklärung und Einverständnis im Rahmen individueller Heilversuche. Der weitere Krankheitsverlauf wurde in einer Datenbank festgehalten und das Überleben mit Kaplan-Meier-Statistik analysiert.

Ergebnisse: Der Primärtumor wurde in 67 % der Fälle durch Lobektomie, in 9 % durch Pneumonektomie, in 2 % durch Bilobektomie und in 22 % durch Segment- bzw. atypische Resektion behandelt. Die zweite maligne Läsion und somit potenzielle solitäre Metastase wurde in 83 % durch Segment- bzw. atypische Resektion, in 6 % der Fälle durch Lobektomie, in 9 % durch Restpneumonektomie und in einem Fall durch Thoraxwandteilresektion behandelt.

Das Gesamtüberleben aller Patienten (n = 57) betrug im Median 82 Monate (75 – 89 Monate 95 % Konfidenzintervall (KI)). Bei den synchronen Zweitkarzinomen (n = 7) lag das Überleben im Median bei 76 Monaten (0,1 – 151 Monate 95 % KI), bei den synchronen Metastasen (n = 50) bei 82 Monaten (75 – 88 ± 95 % KI; p = 0,15). Dies entspricht einer 5-Jahres-Überlebensrate von 56 % bzw. 77 %.

Das mediane Überleben der Patienten mit solitärer ipsilateraler Metastasierung (T4 nach UICC7) lag bei 79 Monaten (76 – 82 Monate 95 % KI), mit kontralateraler Metastase (M1a nach UICC7) bei 84 Monaten (60 – 107 Monate 95 % KI; p = 0,634).

Schlussfolgerungen: Diese Auswertung zeigt, dass eine solitäre Lungenmetastase (außerhalb des tumortragenden Lappens), bei ansonsten operablem NSCLC, einen kurativen chirurgischen Therapieansatz nicht von vornherein ausschließt. Bei ausgewählten Patienten kann durch Resektion des Primärtumors, Lymphadenektomie und Resektion der solitären synchronen Lungenmetastase ein gutes Langzeitüberleben erreicht werden. Da die vorgestellten Ergebnisse deutlich günstiger sind als vergleichbare Daten von Patienten mit solitärer Hirn- oder Nebennierenmetastase, sollte entsprechend der deutschen S3-Leitlinienempfehlung für diese Patienten in Einzelfällen auch ein chirurgisches Vorgehen bei pulmonal metastasierten NSCLC in Betracht gezogen werden.

Abstract

Introduction: The treatment of synchronous solitary lung metastasis in non-small cell lung cancer (NSCLC) remains controversial. Satellite lesions in the same lobe are now classified as T3 which may result in stage IIB (T3N0M0). In contrast, ipsilateral lesions in different lobes are associated with a worse prognosis and classified as T4 tumors (stage IIIA), but operation is usually withheld from these patients. Contralateral lung metastases have been classified more recently as M1a which usually results in a conservative therapy. We analysed survival data of all patients with primary lung tumour and synchronous pulmonary metastasis outside of the tumour-bearing lobe, who underwent surgery.

Methods: Between 1997 – 2007 we operated on 57 patients with NSCLC and simultaneous second (solitary) malignant lesions of the lung, outside of the tumour-bearing lobe, after informed consent. Survival was documented and analysed by Kaplan-Meier statistics (log-rank).

Results: The primary tumour was treated in 67 % of cases by lobectomy, in 9 % by pneumonectomy, by bilobectomy in 2 % and in 22 % by segment or wedge resection. The second malignant lesion, and thus potential solitary metastasis, was treated in 83 % by segment or wedge resection. The overall survival of all patients (n = 57) was a median of 82 months (75 – 89 95%CI). In the synchronous second primaries (n = 7) the median survival was 76 months (0.1 to 151 95%CI) and in the synchronous metastases (n = 50) 82 months (95 % CI 75 – 88). This results in a 5-year survival rate of 56 % and 77 %, respectively. The median survival of patients with solitary metastasis, ipsilateral (T4 after UICC7) was 79 months (76 – 82 95 %CI) and with contralateral metastasis (M1a according UICC7) 84 months (60 – 107 95 %CI, p = 0.634).

Conclusions: This analysis shows that patients with solitary pulmonary metastasis (outside of the tumour-bearing lobe) and otherwise operable NSCLC may profit from surgical intervention comprising resection of the primary tumour, lymphadenectomy, and resection of the solitary pulmonary metastasis. Long-term survival can be achieved independent of the localisation of lung metastases (ipsilateral vs. contralateral lung).

^* Die Erstellung, Pflege und Auswertung der Datenbank wurde durch die Stiftung Oskar-Helene-Heim, Berlin, unterstützt.

• Literatur

• 1 Rami-Porta R, Ball D, Crowley J et al. The IASLC lung cancer staging project: proposal for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: 593-602
• 2 Postmus PE, Brambilla E, Chansky K et al. The IASLC lung cancer staging project: proposal for revision of the M description in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: 686-693
• 3 Goeckenjan G, Sitter H, Thomas M et al. Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms. Interdisziplinäre S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Krebsgesellschaft. Pneumologie 2010; 64 (Suppl. 02) e68
• 4 Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997; 111: 1710-1717
• 5 Ettinghausen SE, Burt ME. Prospective evaluation of unilateral adrenal masses in patients with operable non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1991; 9: 1462-1466
• 6 Hooper RG, Tenholder MF, Underwood GH et al. Computed tomographic scanning of the brain in initial staging of bronchogenic carcinoma. Chest 1984; 85: 774-776
• 7 Mintz BJ, Tuhrim S, Alexander S et al. Intracranial metastases in the initial staging of bronchogenic carcinoma. Chest 1984; 86: 850-853
• 8 Porte HL, Roumilhac D, Graziana JP et al. Adrenalectomy for a solitary adrenal metastasis from lung cancer. Ann Thorac Surg 1998; 65: 331-335
• 9 Billing PS, Miller DL, Allen MS et al. Surgical treatment of primary lung cancer with synchronous brain metastases. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 548-553
• 10 Bonnette P, Puyo P, Gabriel C et al. Surgical management of non-small cell lung cancer with synchronous brain metastases. Chest 2001; 119: 1469-1475
• 11 Furak J, Trojan I, Szoke T et al. Lung cancer and its operable brain metastasis: survival rate and staging problems. Ann Thorac Surg 2005; 79: 241-247
• 12 Granone P, Margaritora S, D'Andrilli A et al. Non-small cell lung cancer with single brain metastasis: the role of surgical treatment. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 361-366
• 13 Khan AJ, Mehta PS, Zusag TW et al. Long term disease-free survival resulting from combined modality management of patients presenting with oligometastatic, non-small cell lung carcinoma (NSCLC). Radiother Oncol 2006; 81: 163-167
• 14 Luketich JD, Burt ME. Does resection of adrenal metastases from non-small cell lung cancer improve survival?. Ann Thorac Surg 1996; 2: 1614-1616
• 15 Porte HL, Siat J, Lepimpec-Barthes F et al. Resection of adrenal metastases from non-small cell lung cancer: a multicenter study. Ann Thorac Surg 2001; 71: 981-985
• 16 Deslauriers J, Brisson J, Cartier R et al. Carcinoma of the lung: evaluation of satellite nodules as a factor influencing prognosis after resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: 504-512
• 17 Kameyama K, Huang CL, Liu D et al. Problems related to TNM staging: patients with stage III non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 503-510
• 18 Urschel JD, Urschel DM, Anderson TM et al. Prognostic implications of pulmonary satellite nodules: are the 1997 staging revisions appropriate?. Lung Cancer 1998; 21: 83-87 discussion 9-91
• 19 Yano M, Arai T, Inagaki K et al. Intrapulmonary satellite nodule of lung cancer as a T factor. Chest 1998; 114: 1305-1308
• 20 Yoshino I, Nakanishi Y, Osaki T et al. Postoperative prognosis in patients with non–small cell cancer with synchronous ipsilateral intrapulmonary metastasis. Ann Thorac Surg 1997; 64: 809-813
• 21 Nakagawa T, Okumura N, Miyoshi K et al. Prognostic factors in patients with ipsilateral pulmonary metastasis from non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 28: 635-639
• 22 Okada M, Tsubota N, Yoshimura M et al. Evaluation of TNM classification for lung carcinoma with ipsilateral intrapulmonary metastasis. Ann Thorac Surg 1999; 68: 326-331
• 23 Okumura T, Asamura H, Suzuki K et al. Intrapulmonary metastasis of non-small cell lung cancer: a prognostic assessment. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 24-28
• 24 Okubo K, Bando T, Miyahara R et al. Resection of Pulmonary Metastasis of Non-small Cell Lung Cancer. J Thorac Oncol 2009; 4: 203-207
• 25 Toennies M, Krüger M, Kaiser D. Is surgery for treatment of non-small cell pulmonary carcinoma with solitary metastasis justified?. Eur Surg 2006; 38 (Suppl. 210): 34