QALYs und Gerechtigkeit: Ansätze und Probleme einer gesundheitsökonomischen Lösung der Fairnessproblematik

Zusammenfassung

Sozialempirische Studien haben gezeigt, dass einige Allokationsergebnisse, die sich unter der Regel der QALY-Maximierung ergeben, als ungerecht wahrgenommen werden. In Reaktion darauf wird in der gesundheitsökonomischen Literatur versucht, Gerechtigkeitsaspekte mittels sogenannter equity weights in die Cost-Utility Analyse zu integrieren. Ein bekanntes Beispiel für einen solchen Ansatz ist die sog. Cost-Value Analyse, die neben dem bei den Patienten erzeugten Gesundheitsnutzen den Wert einer bestimmten Ressourcenverteilung zu erfassen sucht. Korrekturvorschläge dieser Art sind mit Schwierigkeiten behaftet, die in der internationalen Literatur bereits ausführlicher diskutiert worden sind. Der vorliegende Beitrag bietet eine kommentierende Synopse von Positionen und Argumenten zu diesem Thema. Im Ergebnis stellen wir die These zur Diskussion, dass die Schwierigkeiten grundlegender Art sind und den theoretischen Rahmen gesundheitsökonomischer Evaluationen sprengen. Fairness-Aspekte, so vermuten wir, können in diesen Rahmen nicht konsistent integriert werden. Ein solches Ergebnis wäre auch mit Blick auf die inländische Diskussion über die Standards der Kosten-Nutzen-Bewertung in der GKV relevant, in deren Rahmen die hier diskutierten Debatten bislang nicht adäquat rezipiert worden sind.

Abstract

Empirical studies have shown that QALY-maximization leads to results that are perceived as unfair. Health economists have attempted to integrate fairness aspects in Cost-Utility Analysis by means of equity weighting. A well-known example is Cost-Value Analysis (Nord et al.). Over and above the value of individual health related utilities, it tries to capture the value of distributing resources fairly. The debate has shown, however, that these approaches face several problems. The present contribution argues that the difficulties are of a more fundamental nature than most contributors to the debate have hitherto assumed. Cost-utility analysis, we believe, cannot consistently be adjusted to meet fairness objections by means of weighting schemes.

Schlüsselwörter

QALY - Kosten-Nutzen-Analyse - Verteilungsgerechtigkeit - Gleichheitsgewichte - Behindertendiskriminierung

Key words

QALY - cost-effectiveness - fairness - equity weights - cost-value analysis

Literatur

• 1 Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW. et al .., Hrsg Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes.. 3. Auflage Oxford: Oxford University Press; 2005
• 2 Weinstein MC, Torrance G, McGuire A. QALYs: The Basics.  Value in Health. 2009;  12 (Supplement I) S5-S9
• 3 Nord E, Richardson J, Richardson J. et al . Maximizing health benefits vs. egalitarianism: An Australian survey of health issues.  Social Science and Medicine. 1995;  41 1429-1437
• 4 Harris J. QALYfying the value of life.  Journal of Medical Ethics. 1987;  13 117-123
• 5 Harris J. More and Better Justice. In: Bell JM, Mendus S, Hrsg.Philosophy and Medical Welfare Cambridge, New York u. a.: CUP; 1988: 75-96
• 6 Broome J. Good, fairness and QALYs. In: Bell JM, Mendus, Hrsg.Philosophy and Medical Welfare Cambridge, New York u. a.: CUP; 1988: 57-73
• 7 Lockwood M. Quality of Life and Resource Allocation. In: Bell JM, Mendus S, Hrsg.Philosophy and Medical Welfare Cambridge, New York u. a.: CUP; 1988: 33-55
• 8 Nord E. Cost-Value-Analysis in Health Care: Making Sense out of QALYs. Cambridge: CUP; 1999
• 9 Hadorn D C. Setting health care priorities in Oregon. Cost-effectiveness meets the Rule of Rescue.  JAMA. 1991;  265 (17) 2218-2225
• 10 Ubel P, Loewenstein G, Scanlon D. et al . Individual utilities are inconsistent with rationing choices: A partial explanation of why Oregon's cost-effectiveness list failed.  Medical Decision Making. 1996;  16 108-116
• 11 Ubel P, Richardson J, Pinto Prades J. Life-saving treatments and disabilities. Are all QALYs created equal?.  International Journal of Technology Assessment in Health Care. 1999;  15 (4) 738-748
• 12 Schwappach D. Resource allocation, social values and the QALY: A review of the debate and empirical evidence.  Health Expectations. 2002;  5 210-222
• 13 Dolan P, Shaw R, Tsuchiya A. et al . QALY maximisation and people's preferences: a methodological review of the literature.  Health Economics. 2005;  14 197-208
• 14 Menzel P. How should what economists call „social values“ be measured?.  The Journal of Ethics. 1999;  3 249-273
• 15 Williams A. Ethics and efficiency in the provision of health care. In: Bell JM, Mendus S, Hrsg.Philosophy and Medical Welfare Cambridge, New York u. a.: CUP; 1988: 111-126
• 16 Culyer AJ. Commodities, characteristics of commodities, characteristics of people, utilities and the quality of life. In: Baldwin S, Godfrey C, Propper C, Hrsg.The quality of life: Perspectives and policies London: Routledge; 1990: 9-27
• 17 Williams A. Economics, QALYs and medical ethics – A health economist's perspective.  Health Care Analysis. 1995;  3 221-234
• 18 Richardson J. The poverty of ethical analyses in economics and the unwarranted disregard of evidence. In: Murray, C. u. a., Hrsg.Summary Measures of Population Health: Concepts, Ethics, Measurement and Application Geneva: WHO; 2002: 627-640
• 19 Richardson J, McKie J. Empiricism, ethics and orthodox economic theory: What is the appropriate basis for decision-making in the health sector?.  Social Science and Medicine. 2005;  60 265-275
• 20 Hausman DM. The limits to Empirical Ethics. In: Murray, C. u. a., Hrsg.Summary Measures of Population Health: Concepts, Ethics, Measurement and Application Geneva: WHO; 2002: 641-652
• 21 Hausman DM. Why not just ask? Preferences, „Empirical Ethics“ and the role of ethical reflection. In: Wikler, Dan, Hrsg. From Fairness to Goodness, in Vorbereitung Online: http://philosophy.wisc.edu/hausman/papers/Hausman-why-not.pdf
• 22 Culyer AJ. The normative economics of health care finance and provision.  Oxford Review of Economic Policy. 1989;  5 (1) 34-58
• 23 Nord E, Pinto JL, Richardson J. et al . Incorporating societal concerns for fairness in numerical valuations of health programmes.  Health Economics. 1999;  8 25-39
• 24 Menzel P, Gold M R, Nord E. et al . Toward a broader view of values in Cost-Effectiveness Analysis of health.  Hastings Centre Report. 1999;  29 (3) 7-15
• 25 Nord E. The QALY: A measure of social value rather than individual utility.  Health Economics. 1994;  3 (2) 89-93
• 26 Dolan P. The measurement of individual utility and social welfare.  Journal of Health Economics. 1998;  17 39-52
• 27 Ubel P, Richardson J, Menzel P. Societal value, the person trade-off, and the dilemma of whose values to measure for cost-effectiveness analysis.  Health Economics. 2000;  9 127-136
• 28 Nord E, Menzel P, Richardson J. The value of life: individual preferences and social choice: A comment to Magnus Johannesson.  Health Economics. 2003;  12 873-877
• 29 Hansson SO. Review: Cost-value-analysis in health care. Making sense out of QALYs by Erik Nord.  The Philosophical Quarterly. 2001;  51 (202) 132-133
• 30 Osterdal LP. A note on cost-value analysis.  Health Economics. 2003;  12 247-250
• 31 Williams A. Book Review: Making sense out of QALYs.  Health Economics. 2000;  9 739-742
• 32 Ubel P, Nord E, Gold M. et al . Improving value measurement.  Medical Care. 2000;  28 (9) 892-901
• 33 Brock D. Cost-effectiveness and disability discrimination.  Economics and Philosophy. 2009;  25 27-47
• 34 Williams A. Intergenerational equity: An exploration of the „fair innings“ argument.  Health Economics. 1997;  6 117-132
• 35 Williams A. The ‚fair innings argument‘ deserves a fairer hearing! Comments by Alan Williams on Nord and Johannesson.  Health Economics. 2001;  10 583-585
• 36 Oliver A. Prioritizing Health Care: Is „health“ always an appropriate maximand?.  Medical Decision Making. 2004;  24 272-280
• 37 Johannesson M. Should we aggregate relative or absolute changes in QALYs?.  Health Economics. 2001;  10 573-577
• 38 Nord E. The desirability of a condition versus the well being and worth of a person.  Health Economics. 2001;  10 579-581
• 39 Brouwer WB, Culyer AJ, van Exel NJA. et al . Welfarism vs. extra-welfarism.  Journal of Health Economics. 2008;  27 325-338
• 40 Dolan P, Kahneman D. Interpretations of health and their implications for the valuation of health.  The Economic Journal. 2008;  118 215-234
• 41 Nord E. How can Societal Concerns for Fairness be Integrated into Economic Evaluations? Toward Cost-Value Analysis in Health Care.  Das Gesundheitswesen. 2009;  71 (Suppl. 1) S15-S19
• 42 Sinnott-Armstrong W. Consequentialism. Stanford Encyclopedia of Philosophy.  2006;  online: http://plato.stanford.edu/entries/consequentialism Zugriff am 18.12.2009, 8:54 Uhr.
• 43 Sen A. Utilitarianism and welfarism.  The Journal of Philosophy. 1976;  76 (9) 463-489
• 44 Hausman DM, McPherson MS. Economic Analysis, Moral Philosophy and Public Policy.. Zweite Auflage. Cambridge: CUP; 2006
• 45 Schwappach DLB. Effizienz und Fairness: Bevölkerungspräferenzen für die Allokation von Ressourcen.  Das Gesundheitswesen. 2009;  71 (Suppl. 1) S9-S14
• 46 Hurley J. Welfarism, extra-welfarism and evaluative economic analysis in the health care sector. In: Barer M.; Getzen TE; Stoddart GL, Hrsg.Health, Health Care and Health Economics Chichester: Wiley and Sons; 1998: 373-395
• 47 Anand P, Wailoo A. Utilities versus rights to publicly provided goods: Arguments and evidence from health care rationing.  Economica. 2000;  67 543-577
• 48 Lübbe W. Postutilitarismus in der Priorisierungsdebatte.  ZEFQ. 2009;  103 99-103
• 49 Lübbe W. Measures of benefit, social values and claims: (How) Can the current health economic evaluation paradigms be amended to meet fairness objectives?.  Präsentation auf dem Workshop des Swiss HTA Project “Value and Valuation of Health Technologies”, Kartause Ittingen, 6. Nov. 2010;  http://www.swisshta.ch/index.php?id=51
• 50 Lübbe W. Sollte sich das IQWiG auf indikationsübergreifende Kosten-Nutzen-Bewertungen mittels des QALY-Konzepts einlassen?.  Deutsche Medizinische Wochenschrift. 2010;  135 582-585
• 51 Wasem J. Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln: Eine unvermeidbare Abwägung.  Deutsches Ärzteblatt. 2008;  105 (9) A438-A440
• 52 Graf v. d. Schulenburg J-M,, Greiner W, Dierks C. Methoden zur Ermittlung von Kosten-Nutzen-Relationen für Arzneimittel in Deutschland.  Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement. 2010;  15 S1-S28

1 Vgl. Drummond et al. [1], Weinstein et al. [2]. Mit dem Ausdruck „QALY-Modell“ wird im Folgenden die Verwendung von QALYs als Messgröße samt der Entscheidungsregel der QALY-Maximierung bezeichnet.

2 Vgl. Nord et al. [3]: 1 429.

3 Harris [4]: 118. Siehe auch Harris [5], Broome [6] und Lockwood [7].

4 Nord [8]: 23.

5 Vgl. Hadorn [9], Ubel et al. [10].

6 Vgl. Ubel et al. [11].

7 Vgl. Schwappach [12]: 221.

8 Vgl. Nord [8], Nord et al. [3], Ubel et al. [11], Schwappach [12] und Dolan et al. [13].

9 Vgl. Ubel et al. [10], Ubel et al. [11], Menzel [14].

10 Williams [15]: 112. Vgl. auch Culyer [16]: 25.

11 Vgl. Ubel et al. [11], Williams [17]: 225.

12 Dieses Vorgehen wird in der Literatur unter dem Stichwort Empirical Ethics kontrovers diskutiert. Siehe beispielsweise Richardson [18], Richardson/McKie [19], sowie, kritisch, Hausman [20] und Hausman [21].

13 Culyer [22]: 53.

14 Nord et al. [23]: 25. Siehe auch Nord [8], Nord et al. [3] und Menzel et al. [24].

15 Zu weiteren relevanten Faktoren siehe Menzel et al. [24].

16 Vgl. Nord et al. [23]: 29f.

17 Nord et al. [23]: 30. Siehe auch Nord [25] sowie, kritisch, Dolan [26].

18 Nord et al. [23]: 32.

19 Nord et al. [23]: 31.

20 Ubel et al. [27]: 129.

21 Nord et al. [23]: 36. Hervorhebung hinzugefügt.

22 Nord et al. [23]: 36.

23 Nord et al. [28]: 873.

24 Ubel et al. [32]: 894. Hervorhebung hinzugefügt.

25 Brock [33]: 33.

26 Brock [33]: 35. Vgl. Ubel et al. [32]: 894.

27 Vgl. Nord et al. [23]: 36.

28 Siehe auch Menzel [14]: 257.

29 Ubel et al. [32]: 895.

30 Ubel et al. [32]: 896.

31 Vgl. Ubel et al. [32]: 899.

32 Williams [31]: 741.

33 Williams [34]: 119.

34 Vgl. Williams [35]: 584.

35 Oliver [36]: 278f.

36 Vgl. Johannesson [37]: 574.

37 Vgl. Johannesson [37]: 573.

38 Johannesson [37]: 575.

39 Oliver [36]: 279.

40 Vgl. Ubel et al. [32]: 896, Ubel et al. [27]: 129, Menzel [14]: 257.

41 Vgl. Oliver [36]: 274ff.

42 Oliver [36]: 277.

43 Ubel et al. [32]: 897.

44 Vgl. Ubel et al. [32]: 896f.

45 Vgl. Nord et al. [28].

46 Nord [38]: 580.

47 Inwiefern Adaption an bestimmte gesundheitliche Einschränkungen bei der Erhebung von Qualitätsgewichten berücksichtigt werden soll, ob es also letztlich um die Verbesserung von Gesundheit oder von Well-being geht, wird in der gesundheitsökonomischen Literatur kontrovers diskutiert. Vergleiche dazu beispielsweise Culyer [16], Brouwer et al. [39], Dolan/Kahneman [40], Richardson/McKie [19]. Dieses Problem ist eng mit der Frage verknüpft, bei wem die Qualitätsgewichte des QALYs erhoben werden sollen. Siehe dazu u. a. Nord [8], Menzel [14], Ubel et al. [27].

48 Nord [38]: 579.

49 Nord et al. [28]: 873.

50 Nord [41]: 16.

51 So auch Williams [35]: 584.

52 Nord [8]. Hervorhebung hinzugefügt.

53 Nord [38]: 580. Hervorhebung hinzugefügt.

54 Nord [8]: 120.

55 Sinnott-Armstrong [42]. Siehe auch Sen [43]: 464.

56 Vgl. Hausman/McPherson [44]: 99.

57 Ubel et al. [10]: 115. Vgl. auch Nord et al. [3]: 1 436: „The rejection of simple utility maximization does not necessarily imply a similar rejection of the utilitarian basis of economic theory. While respondents revealed a strong preference for egalitarianism, there is clearly a benefit from the knowledge that the society is ‚just‘ and that its rules of social justice correspond with personal values. This ‚distributional‘ source of individual utility would, ideally, be included in a simple utilitarian calculation“.

58 Vgl. dazu Schwappach [45]: S10: „Ziel dieser Forschungsansätze ist es nachzuvollziehen, welche Aspekte den Wert von Gesundheitsverbesserungen ausmachen“.

59 Vgl. Oliver [36].

60 Oliver [36]: 280. Siehe auch Hurley [46]: 284ff.

61 Richardson [18]: 630.

62 Sehr deutlich ist dies bei Ubel et al.[11]

63 Vgl. Hurley [46]: 380ff., Anand/Wailoo [47], Lübbe [48].

64 So konstatieren auch Anand/Wailoo [47]: 562: „Results in this section indicate that attempts to find a publicly acceptable rationing device based solely around a utilitarian philosophy will be inadequately based. […] It therefore appears that QALY maximization is not deficient because of the nature of the consequence that is its sole concern (health) but because of its consequentialist nature per se. An acceptable rationing framework must incorporate broader concerns than QALY maximization, but these concerns are not consequential in nature“. Vgl. auch Lübbe [49].

65 Vgl. Lübbe [49].

66 Vgl. Lübbe [49]

67 Vgl. Wasem [51]: A440. Im Gutachten zur Frage der standardgemäßen Ausgestaltung der IQWiG-Methoden von Graf v. d. Schulenburg et al. [52] werden die im Vorstehenden referierten Probleme des konventionellen Ansatzes und die breite dazu im eigenen Fach entstandene kritische Literatur ignoriert; lediglich der Ansatz von Nord wird mit einem Satz erwähnt.

68 Wasem [51]:A440.

Korrespondenzadresse