Berechnung von Intragruppen-Effektstärken als Antwort auf die Frage nach der Wirksamkeit kardialer Rehabilitation in Deutschland: Gangbarer Weg?

Hintergrund: Vor dem Hintergrund der historischen Entwicklung und der Gesetzgebung (SGB IX) hat sich in Deutschland ein weltweit einzigartiges System für die (rehabilitative) Versorgung kardiologischer Patienten etabliert. Prospektive randomisierte Studien zur Evaluation der prognostischen Wirksamkeit existieren bislang nicht. Dem methodischen Vorgehen von Hüppe und Raspe (2003) folgend, wurde deshalb eine systematische Übersichtsarbeit mit integrierter Metaanalyse erstellt: Methodik: Es erfolgte eine umfangreiche Suche nach höchstrangiger nationaler Evidenz über: (1) EDV-gestützte Literaturrecherchen, (2) Handsuche, (3) schriftliche Konsultationen. Für den Vergleich der nationalen Intragruppen-Effektstärken (zumeist aus prospektiven Kohortenstudien) mit internationalen Bezugswerten (aus RCTs) im Sinne eines Benchmark-Verfahrens wurde die Primärliteratur aktueller Metaanalysen (z.B. Clark et al. 2005) herangezogen. Der Bewertung der methodischen Qualität folgte die Datenextraktion bzgl. der a priori definierten Zielkriterien (Gesamt- und kardiale Mortalität, Morbidität sowie metrische Surrogatparameter vgl. Abb.1). Alle Berechnungen wurden mit dem Programm Comprehensive Meta Analysis (Version 2.0) durchgeführt: Als Effektmaß wurden standardisierte Mittelwertsdifferenzen (SMD) berechnet, deren (gewichtete) Integration dem Modell zufälliger Effekte (Random-Effect-Modell) folgte. Für signifikante Ergebnisse wurde Fail-Safe-N berechnet und eine mögliche Verzerrung durch Publikations-Bias anhand des Funnel-Plots (Borenstein et al. 2009) untersucht. Als Homogenitätstest kam die Q-Statistik zum Einsatz, die Konsistenz der Befundlage wurde mit I2 geprüft. Ergebnisse: Insgesamt wurden Daten aus 77 nationalen und 40 internationalen Studien extrahiert. Gemessen an den Bezugswerten erreichen die gepoolten Effektschätzer der nationalen Evidenz -mit Ausnahme der Wattleistung- nicht deren Größenordnung bzw. sind statistisch bedeutsam unterlegen. Abbildung 1: Intragruppen-Effektstärken im internationalen Vergleich: Mittelfristige Ergebnisse (bis 12 Mo nach Reha-Ende) -online nicht einfügbar, Anfrage läuft- Kritisch zu diskutieren ist die Integration der Studieneffekte zu einem Gesamteffektschätzer trotz vorliegender inhaltlicher, methodischer und statistischer Heterogenität, die a posteriori nicht vollständig geklärt werden konnte. Schlussfolgerung: Der Nachweis der Wirksamkeit nationaler kardialer Rehabilitationsleistungen -im Idealfall durch die Ergebnisse eines RCT- steht weiterhin aus. Unter Berücksichtigung der methodischen Grenzen der Arbeit kann diese aber als erste Annäherung auf die Frage nach der Wirksamkeit gelten.