Über die Ursachen eines Rezidivs nach der Resektionsbehandlung einer Lungentuberkulose¹

Zusammenfassung

Nach 720 Lungenresektionen trat 12mal ein Frührezidiv des tuberkulösen Prozesses auf. Bei einem unter der Diagnose „Oberlappenatelektase infolge spezifischer Bronchusstenose” operierten Patienten handelte es sich um eine späte Erstinfektion, es kam nach der Operation zu einer käsigen Pneumonie der Restlunge. Seitdem werden vor dem Eingriff Tomogramme der Hilusgegend angefertigt und die konservative Vorbehandlung über längere Zeit ausgedehnt, falls eine Schwellung der Hilusdrüsen vorliegt. In 2 Fällen mit einer Progredienz in den basalen Segmenten der kontralateralen Lunge wird eine bronchogene Aussaat infolge einer Aspiration angenommen. Bei den anderen 9 Fällen trat eine Exazerbation in der operierten Lunge auf, in der zahlreiche nodöse Herde zurückgeblieben waren. Von 615 Patienten, bei denen eine Lungenresektion vorgenommen wurde, sind 18, also 2,9%, verstorben. Bei 21 von 563 nach der Operation klinisch geheilt entlassenen Patienten trat ein Spätrezidiv auf. Die Mehrzahl der Rückfälle erfolgt innerhalb der ersten zwei Jahre nach der Operation. Das Spätrezidiv entstand stets auf dem Boden älterer spezifischer Veränderungen, in keinem Falle besteht ein Anhalt für einen echten exogenen Reinfekt. Auffallend häufig waren Rückfälle nach einer atypischen Resektion, Keilresektion und Enukleation. Es ist sicherer, den Parenchymherd mit seinen zum Hilus führenden Lymphbahnen und Bronchien durch eine Segment-, Lob- oder Pneumonektomie zu eliminieren. Die beiden Rückfälle nach einer Segmentresektion traten in den Streuherde enthaltenden Segmenten auf, die den Raum der exstirpierten apikodorsalen Segmente einnahmen. Für solche Fälle wird die Lobektomie empfohlen. Unter den Rückfällen nach einer Lobektomie war die Ursache einmal in einer spezifischen Endobronchitis zu suchen. Zweimal wurde ein intrapulmonales Rezidiv durch die bronchopleurale Perforation eines abgekapselten spezifischen Empyems vorgetäuscht. Bei den übrigen 8 Patienten, bei denen ein Rezidiv nach einer Lob- oder Segmentresektion auftrat, erfolgte die Reaktivierung siebenmal in der gleichen, einmal in der kontralateralen Lunge, immer im Bereich zahlreicher älterer nodöser Streuherde. Auch eine vor oder im Verlaufe der Operation ausgeführte Einengung des Hemithorax konnte ein Rezidiv nicht mit Sicherheit verhindern. Die Gefahr eines Rückfalles ist um so geringer, je vollständiger die tuberkulösen Herde exstirpiert werden können. Es empfiehlt sich darum, chirurgisch einzugreifen, solange der spezifische Prozeß noch segmental beschränkt ist.

Summary

Recurrences occurred in 12 out of a total of 720 patients subjected to pneumonectomy or lobectomy for pulmonary tuberculosis. In one patient, operated for “upper lobe atelectasis resulting from stenosis of the bronchus”, there occurred a caseous pneumonia of the remainder of the lung. Since then tomograms of the hilar region have been routinely obtained. Prolonged conservative treatment was used whenever there was enlargement of the hilar lymph nodes. In 2 cases a spread to the basal segments of the contralateral lung was presumed to have been due to bronchogenic dissemination by aspiration. In the other 9 instances there occurred exacerbation in the remaining lung on the operated side, in which numerous nodular foci had remained. - Among 615 patients with lung resection there was a mortality rate of 2.9%. Late recurrence, after presumptive postoperative arrest of the tuberculous process, occurred in 21 of 563 cases. The majority of recurrences took place within the first 2 postoperative years. Late recurrences always resulted from previous tuberculous lesions and were not due to exogenous re-infection. Recurrences seemed particularly frequent after atypical resection, wedge resection and enucleation. Parenchymal foci, including those bronchi and lymphatics which run towards the hilus, can be definitely eliminated by segmental resection, lobectomy or pneumonectomy. The two recurrences after segmental resection occurred from foci in segments which had taken over the space previously occupied by the resected apicodorsal segment. In such instances lobectomy is recommended. The causes of recurrence after lobectomy were: (1) tuberculous endobronchitis (1 case); (2) intrapulmonary recurrence as a result of broncho-pleural perforation of an encapsulated tuberculous empyema (2 cases); and (3) in 8 cases after lobar or segmental resection (7 times in the homolateral and once in the contralateral lung in the neighbourhood of numerous old nodular foci. A decrease in the size of the hemi-thorax, whether it took place preoperatively or as part of the surgical procedure, could not always prevent a recurrence. - The chances of recurrence are decreased in direct proportion to the extent with which tuberculous foci can be removed. For this reason it is best to operate at an early stage when the tuberculous process is still limited to one segment.

Resumen

Sobre las causas de una recidiva después de una terapéutica de resección en una tuberculosis pulmonar

Recidivas del proceso tuberculoso tras 720 resecciones pulmonares, se presentaron en 12 ocasiones. En un paciente operado bajo diagnóstico de «atelectasia del lóbulo superior motivada por estenosis específica del bronquio», se trataba de una primoinfección tardía llegándose, después de la operación, a una neumonía caseosa del resto del pulmón. Desde entonces y antes de la intervención, se hacen tomografías de la zona hiliar y se prolonga por largo tiempo el tratamiento previo conservador, caso de haber tumefacción de los ganglios del hilio. En 2 casos con progresión a los segmentos basales controlaterales del pulmón, se supuso existía una siembra broncógena por aspiración. En los otros 9 casos se presentó una exacerbación del pulmón operado con retención de numerosos focos nudosos. De 615 pacientes a los que se practicó, una resección pulmonar, murieron 18, o sea, el 2,9%. En 21 de los 563 pacientes dados de alta después de la operación, apareció una recidiva tardía. La mayoría de las recaidas se presentaron dentro de los primeros dos años siguientes a la intervención quirúrgica. La recidiva tardía se produjo siempre en el terreno de alteraciones específicas antiguas, no existiendo en níngún caso indicio alguno de verdadera reinfección exógena. Llama la atención la frecuencia de las recaidas tras una resección atípica, resección cuneiforme y enucleación. Es seguro poder eliminar el foco parenquimatoso con sus vias linfáticas y bronquios, que van al hilio, por medio de una segmentomía, lobectomía o neumectomía. Después de una resección segmentaría, las 2 recaidas aparecieron en aquellos segmentos que presentaban focos diseminados y que ocupaban el espacio de los segmentos apicodorsales extirpados. Para estos casos se recomienda la lobectomía. Después de una lobectomía, las recaidas, tuvieron como origen: una vez, una endocarditis específica; en dos ocasiones, se simuló una recidiva intrapulmonar por perforación broncopleural de un empiema específico enquistado. En otros 8 pacientes en los que se presentó una recidiva después de resección del lóbulo o segmento, apareció la reactivación, en 7 casos, en el mismo pulmón y, en el restante, en el controlateral, pero siempre en dependencia con los numerosos focos nudosos de diseminación, ya antiguos. Tampoco con un estrechamiento del hemitorax, efectuado antes o en el transcurso de la operación, se puede evitar con seguridad una recidiva. El peligro de una recaida es tanto menor cuanto más completa sea la extirpación de los focos tuberculosos. Por eso se recomienda la intervención quirúrgica mientras el proceso específico se encuentre limitado en un segmento.